Balance számlázás az egészségbiztosításban

A kiegyenlítő számlázás akkor történik meg, miután kifizette a levonható, biztosító vagy más fizetőeszközt, és biztosítótársasága is fizetett mindent, amit köteles fizetni az orvosi számlájára. Ha még van egy egyenlege ezen a számlán és az orvos vagy a kórház arra számít, hogy fizetnie fogja ezt az egyenleget, egyenlege lesz számlázva.

A Balance Billing Jogi vagy nem?

Néha jogszerű, és néha nem; ez a körülményektől és az állam biztosítási törvényeitől függ.

A mérlegszámla általában illegális:

• Ha van Medicare, és olyan egészségügyi szolgáltatót használ, amely elfogadja a Medicare megbízást.
• A Medicaid és az egészségügyi szolgáltató megállapodása van a Medicaid-tal.
• Ha kezelőorvosa vagy kórháza szerződést kötött az Ön egészségügyi terveivel, és többet számláz, mint amennyit a szerződés megenged.

Mindegyik esetben az egészségügyi szolgáltató és a Medicare, a Medicaid vagy a biztosítótársaság közötti megállapodás tartalmaz egy záradékot, amely tiltja az egyenlegszámlázást. Például, ha a kórház a Medicare-betegek feliratkozására jelentkezik, akkor bele kell fogadnia a Medicare tárgyalásos árfolyamának elfogadására, beleértve a levonható és / vagy biztosítékfizetést is, teljes kifizetésként. Ezt nevezik elfogadja a Medicare megbízást.

A mérlegszámla általában jogi:

• Ha egészségügyi szolgáltatót használ, akkor nem kapcsolata vagy szerződéskötése a biztosítójával, a Medicare vagy a Medicaidval. Ez gyakori a concierge-orvosi gyakorlatban, és ez az eset áll fenn, ha az egészségbiztosítási terven kívüli hálózaton kívül is gondoskodik. Terve kiterjedhet a hálózaton kívüli költségekre is, de a hálózaton kívüli szolgáltató nem köteles a biztosító fizetését teljes összegben elfogadni; küldhet neked egy számlát a díjak fennmaradó részéért, még akkor is, ha ez több, mint a terven kívüli rendezvény, vagy levonható.

• Ha olyan szolgáltatásokat kap, amelyek nem tartoznak az Ön egészségbiztosítási kötvényei közé, akkor is, ha ezeket a szolgáltatásokat olyan szolgáltatótól kapja meg, aki szerződést kötött az Ön egészségügyi tervével. Ez a helyzet a kozmetikai eljárások esetében, amelyek nem orvosi szempontból szükségesek. Ebben az esetben a teljes számlaért felelős lesz.

Mivel az egészségbiztosítást az egyes államok szabályozzák, az állam törvényei hatással lehetnek arra, hogy az egyenlegszámlálás törvényes-e. Néhány állam rendelkezik a mérlegszámlálással kapcsolatos konkrét törvényekkel, amelyek eltérnek a fenti alapelvektől. Tudjon meg többet a Kaiser Család Alapítvány egyensúlyi számlázásáról szóló állami törvényekről.

Hogyan egyenlítő számlázás működik

Ha olyan orvos, kórház vagy más egészségügyi szolgáltató gondoskodik, amely nem tartozik a biztosító szolgáltatói hálózatába (vagy ha van Medicare, a Medicare-ről elhagyott szolgáltatótól, amely ritka, de nem érvényes bizonyos esetekben), hogy az egészségügyi szolgáltató megterhelheti, hogy mit akar fizetni. Mivel a biztosítótársaság nem állapított meg árfolyamot az adott szolgáltatóval, akkor nem köti az egészségügyi tervével kötött szerződést.

Megjegyzendő, hogy ha van Medicare és az orvosa nem résztvevő szolgáltató, de nem választotta ki teljesen a Medicare-t, akkor 15% -kal többet kell fizetnie, mint a megengedett Medicare összeg a kapott szolgáltatásért. Ezt a 15 százalékos korlátot korlátozó díjnak nevezik, és bizonyos esetekben korlátozza a mérlegszámlázást.

Ha az Ön egészségbiztosítója vállalja, hogy a hálózaton kívüli gondozás százalékában fizet, az egészségügyi terv nem fizet százalékos arányban ténylegesen számlázott.

Ehelyett egy százalékban fizet, amit mond kellett volna számlázni más néven ésszerű és szokásos összeg. Amint azt talán kitalálod, az ésszerű és szokásos összeg általában alacsonyabb, mint a ténylegesen kiszámlázott összeg. Az egyenlegszámla a biztosító mondott ésszerű és szokásos, valamint az orvos vagy a kórház által ténylegesen felszámított különbségből ered.

Vessünk egy pillantást egy kórházi ápolásra, amely 20 százalékos biztosítással rendelkezik a hálózaton belüli kórházi kezelésre, és 40 százalékos érettségbiztosítás a hálózaton kívüli kórházi ellátásra:

	Hálózati kórház (20% -os biztosítás)	A hálózaton kívüli kórház (40% -os biztosítás) egyenlegszámlával
A Kórház díjat számít fel	$60,000	$60,000
A biztosító diszkont árfolyamot állapít meg	$40,000	Nincs kedvezmény, mert ez a kórház hálózaton kívül van
A biztosító ésszerű és szokásos mértéke		$45,000
A biztosító fizet	32 000 dollár (a 40 000 dolláros kedvezményes ár 80% -a)	27 000 dollár (a 45 000 dolláros ésszerű és szokásos árfolyam 60% -a)
Ön fizet a biztosításnak	8 000 dollár (20% a 40 000 dollártól)	$ 18,000 (40% a 45 000 dollárból)
A számla egyenlege	$0	15 000 dollár (a kórház eredeti törvényjavaslat, kivéve a biztosítási és biztosítási kifizetéseket)
Teljes fizetés esetén fizetett	$8,000	33 000 dollár (az Ön biztosítéka és a fennmaradó egyenleg.)

Mikor történik a mérlegszámlázás?

Az Egyesült Államokban az egyensúlyi számlázás általában akkor fordul elő, ha olyan orvos vagy kórház gondoskodik, amely nem része az egészségbiztosító cég szolgáltatói hálózatának, vagy nem fogadja el a Medicare teljes kifizetését.

Ha van Medicare, és kezelőorvosa teljesen lemondott a Medicare-ról, Ön maga felelős a teljes számla kifizetéséért. De ha az orvosa nem választotta ki magát, de nem fogadja el a Medicare-t (azaz nem fogadja el a Medicare teljes összegű fizetését), akkor akár 15 százalékkal is egyenlegre lehet számítani, mint a Medicare megengedett díja, a rendszeres levonható és / vagy biztosítékfizetésen kívül.

Meglepetés egyenlegszámlázás: hálózaton kívüli szolgáltatók

A hálózaton kívüli szolgáltatótól kapott ellátás váratlanul megtörténhet, még akkor is, ha a hálózatban marad. Például egy hálózati kórházba megy, de a röntgensugárzást olvasó radiológus nincs hálózatban. A kórházból származó számla a hálózaton belüli arányt tükrözi, és nem tartozik kiegyenlítő számlázáshoz, de a radiológus, mivel nem rendelkezik szerződésével a biztosítójával, megterhelheti, amit akar, és szabadon mérlegelheti a számlát. Hasonló helyzetek merülnek fel:

• aneszteziológus
• Patológusok (laboratóriumi orvosok)
• Neonatológusok (újszülött orvosok)
• Intensivisták (az orvosok, akik az ICU betegekre specializálódtak)
• Kórházak (orvosok, akik kórházi betegekre specializálódtak)
• Radiológusok (az orvosok, akik értelmezik az x-sugarakat és a szkennelést)
• ER orvosok
• Mentőszolgálatok a kórházba jutáshoz, különösen a légitámogatási szolgáltatásokhoz, ahol az egyensúlyi számlázás rettenetesen gyakori
• Tartós orvostechnikai berendezések beszállítói (azaz a mankó, a nadrágtartó, a kerekesszék stb.hogy az emberek orvosi beavatkozás után t
• Valaki más által választott szolgáltatótól kapott szolgáltatások. Ez akkor fordulhat elő, ha a páciens vagy az orvos irodájában végzett biopszia vagy az otthoni egészségügyi nővér által készített vér. Ha kezelőorvosa vagy a nővér a hálózaton kívüli laboratóriumba küldi a példányt, akkor a labor mérlegelheti a számlát.

Ezek a "meglepetés" egyenlegszámlázási helyzetek különösen a páciensek számára, akik gyakran úgy vélik, hogy mindaddig, amíg egy hálózaton belüli egészségügyi intézményt választanak, egészen gondoskodnak az egészségügyi tervük hálózati feltételeiről. A helyzet megoldása érdekében számos állam olyan fogyasztóvédelmi szabályokat vezetett be, amelyek korlátozzák a meglepetés egyensúlyi számlázást (fontos megjegyezni, hogy az állami szabályok általában csak az állami szabályozott egészségügyi tervekre vonatkoznak. szövetségi törvény szerint az ERISA szerint). Például:

• Arizona 2017-ben fogadta el az 1441-es törvényjavaslatot. Ez 2019-ben fog hatályba lépni, és lehetővé teszi, hogy azok a betegek, akik meglepetés-egyenleg számlát kapnak (egy hálózati szolgáltatón kívüli szolgáltatótól származó) 1000 dolláros vagy annál többet keresnek választottbírósági. A választottbírósági eljárás végül megoldja a problémát az orvosi szolgáltató és a biztosító társaság között, ezáltal felmenti a beteg felelősségét a mérlegszámláról.
• New York 2015 óta védi a betegeket a meglepetés egyensúlyi számlázásától.
• Kalifornia az AB72-et 2016-ban fogadta el; ez a 2017. július 1-jén vagy azt követően kiadott vagy megújított tervekre vonatkozik, és megakadályozza, hogy a betegek a hálózaton belüli eszközökhöz kapott ellátáson kívüli díjakat fizessenek.
• Floridában a HB221-et 2016-ban hozták létre. A jogszabályok megvédik a betegeket a vészhelyzetekben fennálló meglepetésegyenleg-számlázástól, és olyan helyzetekben, amikor a beteg a hálózaton belüli létesítményben törődik, és ezt követően egy másik lehetőség nélkül kezelik a hálózaton kívüli szolgáltatótól létesítmény.
• A Montana számos törvényt vezetett be a betegek védelme érdekében a baleset-elszámolásoktól a légitámogatóktól.
• Tennessee 2018-ban fogadta el az SB1869-et. A jogszabály előírja, hogy az orvosi intézményeknek a betegeknek írásban és a kezelés előtt nyilvánosságra kell hozniuk, ha a létesítményben lévő egészségügyi szolgáltatók valamelyike ​​nem a hálózaton van a beteg biztosításával. És a hálózaton kívüli biztosítók, akik a betegbiztosítással rendelkeznek, nem tudják kiegyenlíteni a pácienseket, kivéve, ha írásos tájékoztatást is adtak a betegnek arról, hogy nincs-e hálózati biztosítás a szolgáltatásaik számára.
• Maryland, Illinois és Connecticut rendelkezéseket is tartalmaz, amelyek megvédik a fogyasztókat a meglepetés egyensúlyi számlázás ellen. Számos más államnak van részleges védelme.

A mérlegszámlázás általában nem történik meg a hálózati szolgáltatókkal vagy azokkal a szolgáltatókkal, amelyek elfogadják a Medicare-megbízást, mert ha egyenleget számítanak fel, akkor megsértik a biztosítóval vagy a Medicare-lel kötött szerződésüket. Elveszíthetik a szerződést, bírságokkal szembesülhetnek, súlyos büntetéseket szenvedhetnek, és bizonyos esetekben akár büntetőjogi vádakat is szembesíthetnek.

Ez alól kivételt képez, ha hálózati szolgáltatót használ, de olyan szolgáltatást kap, amely nem tartozik az Ön egészségbiztosításába. Mivel a biztosító nem állapít meg díjat az általa nem fedezett szolgáltatásokért, nem védi ezt a biztosító által megkötött kedvezményt. A szolgáltató felszámíthat, amit akar, és felelős a teljes számlaért.

Mi a teendő, ha váratlan egyenlegszámlát kap

Az egyenlegszámla befogadása stresszes élmény, különösen, ha nem várta el. Már kifizette a levonható és biztosítót, és akkor kap egy jelentős kiegészítő számlát - mit csinálsz a következő lépésben?

Először is megpróbálod kitalálni, hogy az egyenleg számla törvényes-e vagy sem. Ha az egészségügyi szolgáltató hálózatban van a biztosító társaságával, vagy ha van Medicare vagy Medicaid, és a szolgáltató elfogadja ezt a lefedettséget, akkor lehetséges, hogy a mérleg hibája (vagy ritkán teljesen csalás) volt.

Ha úgy gondolja, hogy az egyenlegszámla hiba volt, lépjen kapcsolatba az orvosi szolgáltató számlázási irodájával, és kérdezzen rá. Jegyezze fel, amit mond, hogy szükség esetén az állam biztosítási osztályához fordulhasson.

Ha az orvosi szolgáltató irodája tisztázza, hogy az egyenlegszámla nem volt hiba, és hogy valóban tartozol a pénzhez, fontolja meg a helyzetet - tévedés történt, és egy hálózaton kívüli orvosot választott, amikor a biztosítót választotta. hálózatba ment, vagy eljutottál egy hálózatba épített eszközhöz, és akkor nem tudták meg, hogy gondoskodjanak egy szolgáltatótól, aki nem a biztosító hálózatában van?

Ha belépett egy hálózati eszközbe, de véletlenül nem hálózati szolgáltatótól kapott gondot, akkor ott lépjen kapcsolatba az állam biztosítási részlegével, hogy lássa-e, hogy vannak-e fogyasztói védelem az Ön állapotában az ilyen helyzetekben. Az Ön államának szabályai lehetnek, amelyek megkövetelik a létesítménytől és / vagy a szolgáltatótól, hogy értesítsék Önt az esetleges hálózati terhelésekről a kezelés megkezdése előtt.

Ha nem, akkor előfordulhat, hogy nem tudja elkerülni az egyenlegszámlát, de lehet, hogy továbbra is csökkentheti azt. Hasonlóképpen, ha úgy döntött, hogy nem hálózati szolgáltatóra megy, akkor tényleg nincs körülöttünk az a tény, hogy meg kell fizetnie az egyenlegszámlát, de lehet, hogy kevesebbet fizet, mint amennyit számlázni.

Tárgyalás az Orvosi Hivatallal

Ha törvényes egyenlegszámlát kaptál, megkérheted az orvosi rendelőt, hogy lecsökkentse a nyugalmat. Előfordulhat, hogy hajlandók elfogadni a fizetési tervet, és nem küldhetik számlájukat a gyűjteményekbe, amíg továbbra is fizet.

Vagy lehet, hogy hajlandóak csökkenteni a teljes számlát, ha elfogadja, hogy egy bizonyos összeget előre fizet. Légy tiszteletteljes és udvarias, de magyarázza el, hogy a törvényjavaslat elkapta az őröket, és ha ez jelentős pénzügyi nehézségeket okoz, magyarázza el ezt is. A kezelőorvos inkább a számlázott összeg legalább egy részét kapná, mintsem, hogy várjon, amíg a számlát a gyűjteményekbe küldi, így minél hamarabb eljutunk hozzájuk, annál jobb.

Tárgyaljon a biztosítóval

A biztosítóval is tárgyalhat. Ha a biztosító már kifizette a hálózaton kívüli díjat az ésszerű és szokásos díjért, nehézségei vannak a hivatalos fellebbezés benyújtására, mivel a biztosító valójában nem tagadta meg a követelését. Kifizette a követelését, de a hálózaton kívüli arányon. Ehelyett kérjen újbóli felülvizsgálatot. Azt akarod, hogy biztosítótársaságod legyen vizsgálja felül azt a döntést, amely ezt a hálózaton kívüli gondozásnak tekinti, és a hálózaton belüli ápolásként. Ezzel a megközelítéssel több szerencséje lesz, ha kényszerítő orvosi vagy logisztikai oka van a hálózaton kívüli szolgáltató kiválasztására.

Ha úgy érzi, hogy a biztosító társaságával tisztességtelenül bántak, kövesse az egészségügyi terv belső panaszkezelési folyamatát. A biztosító panaszkezelési eljárásával kapcsolatos információkat a juttatási kézikönyvben vagy a humánerőforrás részlegében találhat. Ha ez nem oldja meg a problémát, panaszkodhat az állam biztosítási osztályához. Keresse meg a biztosítási osztályának elérhetőségeit, ha rákattint az államra a térképen.

Ha az Ön egészségügyi terve önfinanszírozott, azaz a munkáltató az a személy, aki ténylegesen fizeti az orvosi számlákat, még akkor is, ha egy biztosítótársaság kezelheti a tervet, akkor az Ön egészségügyi terve nem tartozik az állam biztosítási osztályának hatáskörébe. Az önfinanszírozott tervek általában a Munkaügyi Minisztérium Alkalmazotti Juttatási Szolgálatának felügyelete alá tartoznak. További információ az EBSA fogyasztói segítségnyújtási weboldaláról, vagy az EBSA előnyeinek tanácsadójának hívása 1-866-444-3272.

Ha előre ismered, jogszerűen kiegyenlíted a számlázást

Először próbálja meg megakadályozni az egyenlegszámlázást a hálózaton való tartózkodással, és győződjön meg róla, hogy biztosítótársasága fedezi a szerzett szolgáltatásokat. Ha röntgen, MRI-k, CT-beolvasások vagy PET-beolvasások vannak, győződjön meg arról, hogy mind a képalkotó létesítmény és a radiológus ki fogja olvasni a szkennelést a hálózatban. Ha műtétet tervez, kérdezze meg, hogy az aneszteziológusok hálózatban vannak-e. Ha térdműtétre lesz szükséged, kérdezd meg, hogy a mankót és a térdlécet biztosító szolgáltató a biztosítási hálózatodban van-e.

Ha előre tudja, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatót vagy egy olyan szolgáltatást használ, amely nem fogadja el a Medicare hozzárendelést, akkor van néhány lehetősége. Mindazonáltal egyikük sem könnyű, és mindegyiknek tárgyalásra van szüksége.

Kérjen becslést a szolgáltató díjairól. Ezután kérdezze meg a biztosítóját, hogy mit tartanak a szolgáltatás ésszerű és szokásos díjának. Erre való válaszadás nehéz lehet, de tartós.

Miután megbecsülte, hogy a szolgáltató milyen díjat számít fel, és amit a biztosítótársaság fizet, tudni fogja, hogy a számok mennyire vannak egymástól, és milyen pénzügyi kockázata van. Ezzel az információval szűkítheti a rést. Ennek csak két módja van: a szolgáltatótól kevesebbet kell fizetnie, vagy többet fizetnie a biztosítónak.

Kérdezze meg a szolgáltatót, hogy teljes egészében fizetésként elfogadja-e a biztosító társaság ésszerű és szokásos árfolyamát.

Ha igen, akkor a megállapodás megkötése írásban történik, beleértve a nem egyenleges számlázási záradékot.

Ha a szolgáltató nem fogadja el az ésszerű és szokásos árat teljes fizetésként, kezdje el munkáját a biztosítójánál. Kérdezze meg a biztosítóját, hogy növelje az adott ügyben ésszerűnek és szokásosnak nevezett összeget. Mutass meg egy meggyőző érvet, rámutatva, hogy miért bonyolultabb, nehezebb vagy időigényes az ügyed, mint az átlagos eset, amikor a biztosító ésszerű és szokásos díját alapozza meg.

Egy másik lehetőség az, hogy kérje meg a biztosítót, hogy tárgyaljon a Egyszeri szerződés a hálózatán kívüli szolgáltatóval az adott szolgáltatáshoz. Az egy esetre vonatkozó szerződés nagyobb valószínűséggel kerül jóváhagyásra, ha a szolgáltató olyan speciális szolgáltatásokat kínál, amelyek nem állnak rendelkezésre a helyi elérhető hálózati szolgáltatóktól, vagy ha a szolgáltató a biztosítóhoz fordulhat, hogy az általuk nyújtott szolgáltatások a biztosítótársaság hosszú távon olcsóbb lesz.

Néha egyetértenek abban az esetben, ha a biztosító általában fizeti a hálózati szolgáltatóját. Néha egyetértenek egy eseti szerződésben a diszkontrátával, amelyet orvosa elfogad a biztosítótársaságoktól, amelyeket már hálózatba kötött. Vagy néha egy-egy szerződésben is megállapodhatnak a szolgáltató számlázott díjainak százalékában. Bármi legyen is a megállapodás, győződjön meg róla, hogy nem tartalmaz mérlegszámlázási záradékot.

Ha ezek az opciók meghiúsulnak, megkérheti a biztosítóját, hogy fedezze fel a hálózaton kívüli ellátást a hálózaton belüli biztosítási ráta használatával. Bár ez nem fogja megakadályozni az egyenlegszámlázást, legalábbis a biztosítója nagyobb arányban fizet a számlán, mivel a hálózati gondozással kapcsolatos biztosítások alacsonyabbak, mint a hálózaton kívüli ellátás esetében.

Ha ezt az opciót folytatja, meggyőző érvünk van arra vonatkozóan, hogy a biztosítónak miért kellene ezt a hálózaton belül kezelnie. Például nincsenek helyi sebészek, akik a saját sebészeti beavatkozásában tapasztaltak, vagy a hálózaton belüli sebészek szövődményei lényegesen magasabbak, mint a hálózaton kívüli sebészeké.

Segített ez az oldal? Köszönjük a visszajelzést! Milyen aggályai vannak? Cikk forrásai

• Közösségi Alap. Balance számlázás az egészségügyi szolgáltatóknál: fogyasztói védelem értékelése az államok között
• Nemzeti Államtitkárok Konferenciája. Az államok a "egyenlegszámlázás" kérdésével foglalkoznak. 2017. július.
• Amerikai Egyesült Államok Munkaügyi Minisztériuma. Munkavállalói nyugdíjjövedelem-biztonsági törvény.