Orvosi szükségesség meghatározása az egészségbiztosításban

Az egészségügyi biztosítótársaságok csak az egészséggel kapcsolatos szolgálatok esetében biztosítják az általuk orvosi szempontból szükségesnek tartott szolgáltatásokat. A Medicare például meghatározza orvosi szempontból szükséges mint: „Az egészségügyi állapot diagnosztizálásához vagy kezeléséhez szükséges szolgáltatások vagy készletek, és az orvosi gyakorlat elfogadott szabványainak való megfelelés.”

Az orvosi szükséglet az Ön egészségügyi terve által hozott döntésre utal, hogy a kezelés, teszt vagy eljárás az Ön egészségéhez vagy a diagnosztizált orvosi probléma kezeléséhez szükséges.

A legtöbb egészségügyi terv nem fizet az egészségügyi szolgáltatásokért, amelyek nem tekinthetők orvosi szempontból szükségesnek. A leggyakoribb példa a kozmetikai eljárás, mint például a gyógyszerek (például a Botox) injekciója az arcráncok csökkentésére vagy a pocakos sebészetre. Sok egészségbiztosító társaság sem fedezi azokat az eljárásokat, amelyekről úgy vélik, hogy kísérleti jellegűek vagy nem bizonyították, hogy működnek.

Az orvosi szükségesség meghatározásának kritériumai

A Medicare és a magánbiztosítók eltérő kritériumokkal rendelkeznek annak megállapításához, hogy egy adott eljárás orvosi szempontból szükséges-e a beteg körülményei alapján. A Medicare nemzeti lefedettség-meghatározásokat és magán Medicare-terveket (azaz a Medicare Advantage-t) használ a helyi lefedettség-meghatározások alkalmazásával annak érdekében, hogy az orvosi szükségesség kritériumai teljesüljenek. A nem Medicare terveket kínáló magánbiztosítók saját kritériumokat (amelyek nem tükrözhetik vagy nem tükrözik a Medicare kritériumait), bár biztosítaniuk kell az állami és szövetségi juttatási megbízásoknak megfelelő lefedettséget.

A marihuána orvosi felhasználása

A marihuána használata orvosi okokból kiemelkedő „orvosi szükségesség” eset. A kannabisz olyan növény, amelynek hatóanyagait a betegek széles körben jelentik, hogy hatékonyak legyenek a fájdalomcsillapításban különböző állapotok, általában neuropátiás természetben, ahol a közös fájdalomcsillapítók nem működtek jól.

Az orvosi marihuána először az állami törvények alapján vált törvényessé a kaliforniai 215-ös javaslat átadásával 1996-ban. 2018 szeptemberéig a kannabisz orvosi alkalmazása 31 államban és a Columbia kerületében törvényes volt.

Azonban a menetrend I. gyógyszerként a szabályozott anyagról szóló törvény értelmében a marihuána törvényellenes a szövetségi törvény szerint. Az I. jegyzék szerinti gyógyszereket a Kábítószer-végrehajtó Hatóság úgy határozza meg, hogy „jelenleg nem elfogadott orvosi felhasználásuk és a visszaélések nagy lehetősége”. Érdekes módon a kokain és a metamfetamin mindketten a II. Ütemterv szerinti gyógyszerek közé sorolhatók, és a DEA rendszerében egy „alacsonyabb szintre” helyezik őket az „elfogadható orvosi felhasználás és a kábítószer-visszaélés vagy függőségi potenciál” osztályozására.

A marihuánát az FDA nem hagyta jóvá, részben azért, mert az 1. jegyzék szerinti osztályozása megnehezítette az FDA számára, hogy megfelelő vizsgálatokat végezzen a biztonság és a hatásosság meghatározására. Az elmúlt négy évtizedben ismételten javaslatokat tettek a marihuána 1. ütemezés szerinti osztályozásának megváltoztatására, de nemrégiben 2016 augusztusában a DEA nem volt hajlandó megváltoztatni a besorolást.

A DEA azonban egyetértett azzal, hogy kutatási célokra növelje a marihuánát növekvő DEA-jóváhagyású létesítmények számát. Korábban csak egy volt (a Mississippi Egyetemen), de a DEA megjegyezte, hogy további jóváhagyott beszállítók képesek lesznek biztosítani az FDA által jóváhagyott kutatók számára a „változatosabb és erősebb marihuánaellátást”.

Egyelőre azonban a marihuána I. kategóriájú gyógyszerként való besorolása miatt (a „jelenleg nem elfogadott orvosi felhasználás”), a szövetségi törvények szerinti jogellenességgel és az FDA jóváhagyásának hiányával az egészségbiztosítási tervek nem fedezik az orvosi marihuánát, függetlenül attól, hogy az állami jog jogszerű-e, és függetlenül attól, hogy az orvos orvosi szempontból szükséges-e. De szintetikus A THC az egészségbiztosítási terv által lefedett gyógyszerek listáján is szerepelhet.

Ellenőrizze az egészségügyi tervet

Fontos megjegyezni, hogy az, amit Ön vagy az orvos orvosi szempontból szükségesnek ítél, nem feltétlenül felel meg az Ön egészségügyi tervének lefedettségi szabályainak. Mielőtt bármilyen eljárást, különösen azt, ami potenciálisan drága lenne, nézze át az előnyök kézikönyvét, hogy megbizonyosodjon róla, hogy a dokumentum lefedett. Ha nem biztos benne, hívja egészségügyi tervének ügyfélszolgálati képviselőjét.

Ismerje meg a fellebbezési jogot

Az egészségügyi tervek fellebbezési eljárásokat tartalmaznak (a megfizethető ellátásról szóló törvény értelmében erősebbek), amelyek lehetővé teszik a betegek és orvosaik fellebbezését, amikor az engedélyezés előtti kérelmet elutasítják. Bár nincs garancia arra, hogy a fellebbezés sikeres lesz, az ACA garantálja Önnek a külső felülvizsgálathoz való jogát, ha a fellebbezése nem sikerül az egészségbiztosító belső felülvizsgálati folyamatán keresztül.