Mi az előzetes jóváhagyás az egészségbiztosításban?

Az előzetes jóváhagyás követelmény, hogy orvosa az egészségügyi szolgáltatótól jóváhagyást kapjon előtt gondozás. Az előzetes jóváhagyás nélkül az Ön biztosítási szolgáltatója nem biztosíthatja a gyógyszert vagy a kezelést, nem fizethet, nem fizethet, és így a költségeket kihasználhatja a zsebéből.

Egyes egészségügyi biztosítók bizonyos egészségügyi szolgáltatások, például műtéti vagy kórházi látogatások előzetes engedélyezését igénylik előzetes jóváhagyásként. Ez azt jelenti, hogy Önnek vagy orvosának fel kell vennie a kapcsolatot a biztosítóval, hogy megkapja jóváhagyását előzetes gondoskodik, vagy a biztosító nem fedheti le. Nem minden szolgáltatás szükséges előzetes jóváhagyásra, de ha kétségei vannak, a legjobb, ha előzetesen kapcsolatba lép a biztosítóval, mielőtt bármilyen egészségügyi ellátást kapna.

Más néven: Pre-minősítést. Az előzetes jóváhagyás fogalma nagyon hasonlít az előzetes engedélyezés fogalmához.

Számos oka van annak, hogy az egészségbiztosító előzetes jóváhagyást igényelne.

1. Az Ön által kért szolgáltatás vagy gyógyszer valóban orvosi szempontból szükséges.

2. A szolgáltatás vagy gyógyszer a naprakész ajánlásokat követi az Ön által kezelt orvosi problémára vonatkozóan.

3. A gyógyszer a leggazdaságosabb kezelési lehetőség az Ön állapotához. Például a Drug C (olcsó) és a Drug E (drága) mindketten kezelik az Ön állapotát. Ha kezelőorvosa felírja az E-gyógyszert, az egészségügyi tervben érdemes tudni, hogy miért nem fog működni a C kábítószer. Ha bebizonyíthatja, hogy az E-gyógyszer jobb választás, előzetes engedélyezésre kerülhet. Ha nincs orvosi ok arra, hogy miért választották az E drogot az olcsóbb drog C felett, az egészségügyi tervünk megtagadhatja a Drug E. engedélyezését.

4. A szolgáltatás nem másolódik. Ez aggodalomra ad okot, ha több szakember vesz részt az Ön gondozásában. Például a tüdőorvosa mellkasi CT-szkennelést rendelhet, nem tudva, hogy csak két héttel ezelőtt volt egy mellkasi CT, amelyet a rákorvos rendel. Ebben az esetben a biztosító nem engedélyezi a második vizsgálatot, amíg meg nem győződik arról, hogy a tüdőorvosa látta volna a két héttel ezelőtt végzett vizsgálatot, és úgy véli, hogy további vizsgálat szükséges.

5. Egy folyamatos vagy ismétlődő szolgáltatás valóban segít Önnek. Ha például három hónapig fizikális terápiát folytat, és további három hónapig engedélyt kér, a tényleges terápia segít? Ha lassú, mérhető előrehaladást ér el, akkor a további három hónap előre engedélyezett lehet. Ha egyáltalán nem ér el semmilyen előrehaladást, vagy ha a PT valóban rosszabbul érzi magát, az egészségügyi terv nem engedélyezhet további PT-üléseket, amíg az orvosával nem beszél, hogy jobban megértse, miért gondolja azt, hogy miért gondolkodik még három hónapja A PT segít.