Az előzetes engedélyezési kérelem jóváhagyása

Ha előzetes engedélyezési kötelezettséggel rendelkezik, amelyet előzetes engedélyezésnek is neveznek, meg kell kapnia az egészségügyi tervének engedélyét, mielőtt megkapja az előzetes engedélyezést igénylő egészségügyi szolgáltatást vagy gyógyszert. Ha nem kap engedélyt az egészségügyi tervből, az egészségbiztosítás nem fizet a szolgáltatásért. Befogad magad a számlát.

Íme néhány tipp az előzetes engedélykérelem jóváhagyásához.

Beszéljen a döntéshozóval

Míg az Ön egészségbiztosítója előzetes engedélyt igényel, nem feltétlenül az Ön egészségbiztosítója dönt arról, hogy engedélyezi-e az előzetes engedély iránti kérelmet. Bár néhány egészségügyi terv még mindig előzetes engedélyeket végez a házon belül, sokan ezeket a feladatokat az alapkezelő társaságok számára nyújtják.

Az Ön egészségügyi terve megállapodhat egy radiológiai képalkotási előny-kezelő társasággal, hogy feldolgozza az előzetes engedélykérelmeket az MRI és a CT-vizsgálatokhoz. Megállapodhat egy magatartás-egészségügyi ellátási alapkezelő társasággal, hogy előzetes engedélykérelmeket dolgozzon ki a mentális és viselkedési egészségügyi előnyökre vonatkozóan. Megállapodhat egy gyógyszertár-ellátási alapkezelő társasággal, hogy előzetes engedélykérelmeket dolgozzon ki bizonyos vényköteles gyógyszerek vagy speciális gyógyszerek esetében.

Ha egy emberrel kell beszélnie az előzetes engedélykérelmének jóváhagyása érdekében, akkor az ember a legvalószínűbb, hogy segítse Önt a klinikai felülvizsgálatban az ellátási alapkezelő társaságnál, nem pedig valaki az egészségbiztosítónál. A klinikai felülvizsgálat az a személy, aki dönt az előzetes engedélykérelem jóváhagyásáról.

Ha nem biztos benne, hogy az alapkezelő társaság milyen előnyökkel kezeli az előzetes engedélykérelmet, az egészségügyi terv helyes irányba mutat. De ne számítson az egészségügyi terv személyzetére, hogy képes legyen dönteni a kérésének jóváhagyásáról vagy megtagadásáról. Mentsd el a lélegzetedet, amíg nem beszélsz azzal a személygel, aki ténylegesen dönt.

Nézze meg a döntések meghozatalához használt klinikai irányelveket

Bizonyos esetekben láthatjuk a klinikai iránymutatásokat, amelyeket a felülvizsgálók a döntéseik alapján hoznak létre. Ez olyan, mintha a kvíz előtt a válaszokat látnád, csak a csalás.

Nem tudja, hogy az Ön irányelvei online-e? Kérdezze meg az egészségügyi tervet vagy az előnyöket kezelő társaságot, akivel az előzetes engedélyezéssel foglalkozik. Ha iránymutatásai online, általában szívesen megosztják őket.

Minél többet és orvosát ismeri el az előzetes engedélykérelem jóváhagyásához vagy megtagadásához használt iránymutatásokat, annál valószínűbb, hogy benyújtja egy olyan kérést, amelyet a felülvizsgálónak könnyű jóváhagynia. Sokkal nagyobb valószínűséggel kap gyors jóváhagyást, ha pontosan megadja a véleményezőnek azokat az információkat, amelyekre szüksége van annak érdekében, hogy megbizonyosodjon arról, hogy teljesíti az Ön által kért szolgáltatásra vonatkozó irányelveket.

Az előzetes engedély iránti kérelem benyújtásakor:

• Tartalmazza a klinikai információkat, amelyek azt mutatják, hogy a tesztelő teljesítette az Ön által kért teszt, szolgáltatás vagy gyógyszerre vonatkozó irányelveket. Ne feltételezzük, hogy a véleményező semmit nem ismeri az Ön egészségéről, mint amit Ön küldött.
• Ha még nem teljesítette az iránymutatásokat, küldje el az információt, hogy miért nem. Tegyük fel, hogy az iránymutatások azt mondják, hogy próbálod meghibásodni a kábítószerrel, mielőtt B kábítószerre engedélyeznéd. Nem próbáltad meg az A kábítószert, mert aktívan próbálsz teherbe esni, és az A gyógyszer nem biztonságos a fejlődő magzat számára. Ezt az előzetes engedélyezési kérelemben egyértelműen írja le.

Legyen óvatos a beküldött információkról

Ha előzetes engedélykérelmet nyújt be, győződjön meg arról, hogy az Ön által megadott információ teljesen pontos és alapos.Az előzetes engedélykérelmek megtagadhatók vagy késleltethetők a hülye hibák miatt, mint például a kérelem benyújtása egy John Appleseed nevű páciensnek, amikor az egészségügyi terv tagjának egészségbiztosítási kártyája a tag nevét Jonathan Q. Appleseed, Jr.

A számítógép lehet az első „személy”, aki feldolgozza a kérését. Ha a számítógép nem találja meg az Ön által benyújtott információnak megfelelő egészségügyi terv tagot, akkor elkezdhetne elsüllyedni, mielőtt még elkezdené.

Hasonlóképpen lehet egy számítógép, amely összehasonlítja az ICD-9 vagy ICD-10 diagnosztikai kódokat az Ön által benyújtott CPT kódokkal, és párokat keres, amelyeket a szoftver algoritmusával automatikusan jóváhagyhat. Ha ezek a kódok pontatlanok, egy olyan kérést, amelyet a számítógép gyorsan jóváhagyott, egy hosszú sorba küldünk, hogy egy emberi áttekintő elemezzen. Várjon még néhány napot, mielőtt megkapná a mentális egészségügyi szolgáltatásokat, a vényköteles gyógyszert vagy az MRI-vizsgálatát.

Ha problémái vannak az előzetes engedély megszerzésével, vagy elutasították az előzetes engedélykérelmet, kérje meg pontosan, hogy milyen információkat küldött a kérelemhez. Néha, amikor az orvos irodájában dolgozó személyzet előzetes engedélykérelmet nyújt be, az orvos még nem fejezte be klinikai megjegyzéseit a látogatásáról. Ha az irodai munkatársak az előzetes engedélykéréssel együtt másolatot küldnek a legutóbbi irodai látogatásról, a benyújtott megjegyzéseknek semmi közük nem lehet az előzetes engedélykérelemben szereplő orvosi problémához. A klinikai információkkal, amelyek nem felelnek meg az Ön kérésének, nem valószínű, hogy jóváhagyta az előzetes engedélykérelmét.

Kérés megtagadva? Próbáld újra

Ha az előzetes engedély iránti kérelmet megtagadták, joga van tudni, hogy miért. Megkérdezheti orvosa irodáját, de részletesebb tájékoztatást kaphat a kérést elutasító orvosi kezelő társaságtól. Ha nem érti az általa használt zsargont, mondja el, és kérje meg őket, hogy magyar nyelven magyarázzák el, hogy miért nem fogadta el a kérést.

Gyakran az elutasítás oka az, amit meg lehet javítani. Például talán az, amit kér, csak akkor engedélyezheti, ha először próbált és nem sikerült egy olcsóbb terápiát végezni. Próbáld ki; ha nem működik, nyújtson be egy új kérést, amelyben dokumentálta, hogy a XYZ-terápiát próbálta meg, és nem segítette az Ön állapotát.

Míg Önnek joga van fellebbezni az előzetes engedély iránti kérelem megtagadását illetően, lehet, hogy egyszerűbb lenne egy teljesen új kérelmet benyújtani ugyanarra a pontos dologra. Ez különösen igaz, ha az első kérés megtagadását okozó problémát „kijavíthatja”.