Hogyan működik az előzetes engedélyezés

Az előzetes engedélyezés feltétele, hogy orvosa az egészségügyi szolgáltatótól jóváhagyást kapjon előtt bizonyos gyógyszerek felírása az Ön számára vagy egy adott művelet végrehajtásához. Az előzetes jóváhagyás nélkül az Ön biztosítási szolgáltatója nem biztosíthatja a gyógyszert vagy a kezelést, nem fizethet, nem fizethet, és így a költségeket kihasználhatja a zsebéből.

Miért igénylik az egészségbiztosítók előzetes engedélyt?

Számos oka van annak, hogy az egészségügyi biztosítás előzetes engedélyt igényel. Az Ön egészségbiztosítója előzetes engedélyezési követelményt alkalmaz az egészségügyi költségek ellenőrzésének módjaként. Biztosítani kívánja, hogy:

• Az Ön által kért szolgáltatás vagy gyógyszer valóban orvosi szempontból szükséges.
• A szolgáltatás vagy gyógyszer a naprakész ajánlásokat követi a kezelendő orvosi problémára vonatkozóan.
• A gyógyszer a leggazdaságosabb kezelési lehetőség az Ön állapotához. Például a Drug C (olcsó) és a Drug E (drága) mindketten kezelik az Ön állapotát. Ha kezelőorvosa felírja az E-gyógyszert, az egészségügyi tervben érdemes tudni, hogy miért nem fog működni a C kábítószer. Ha bebizonyíthatja, hogy az E-gyógyszer jobb választás, előzetes engedélyezésre kerülhet. Ha nincs orvosi ok arra, hogy miért választották az E drogot az olcsóbb drog C felett, az egészségügyi tervünk megtagadhatja a Drug E. engedélyezését.
• A szolgáltatás nem másolódik. Ez aggodalomra ad okot, ha több szakember vesz részt az Ön gondozásában. Például a tüdőorvosa mellkasi CT-szkennelést rendelhet, nem tudva, hogy csak két héttel ezelőtt volt egy mellkasi CT, amelyet a rákorvos rendel. Ebben az esetben a biztosító nem engedélyezi a második vizsgálatot, amíg meg nem győződik arról, hogy a tüdőorvosa látta volna a két héttel ezelőtt végzett vizsgálatot, és úgy véli, hogy további vizsgálat szükséges.

• Egy folyamatos vagy ismétlődő szolgáltatás valóban segít Önnek. Ha például három hónapig fizikális terápiát folytat, és további három hónapig engedélyt kér, a tényleges terápia segít? Ha lassú, mérhető előrehaladást ér el, akkor a további három hónap előre engedélyezett lehet. Ha egyáltalán nem ér el semmilyen előrehaladást, vagy ha a PT valóban rosszabbul érzi magát, az egészségügyi terv nem engedélyezhet további PT-üléseket, amíg az orvosával nem beszél, hogy jobban megértse, miért gondolja azt, hogy miért gondolkodik még három hónapja A PT segít.

Valójában az engedélyezés előtti követelmény az egészségügyi ellátás szabályozási módja. Az Ön egészségügyi terve a drága drogokhoz és szolgáltatásokhoz való fizetett hozzáférést biztosítja, biztosítva, hogy azok az emberek, akiknek ezeket a gyógyszereket vagy szolgáltatásokat kapják, azok az emberek, akik számára a gyógyszer vagy a szolgáltatás megfelelő.

Az ACA (Obamacare) és az előzetes engedély

A megfizethető ápolásról szóló törvény, amelyet 2010-ben törvénybe foglaltak (és a Trump-igazgatóság hatályon kívül helyezése és cseréje szembesül) többnyire lehetővé teszi a biztosítók számára, hogy továbbra is használják az előzetes engedélyezést a költségek ellenőrzése és a betegek hatékony kezelésének biztosítása érdekében.

Ez azonban megakadályozza, hogy az egészségre vonatkozó tervek ne kapjanak előzetes engedélyt az OB-GYN megjelenítéséhez, és lehetővé tegyék a betegek számára, hogy saját elsődleges gondozójukat (beleértve a gyermekorvosokat vagy az OB-GYN-eket is) válasszák. Ezenkívül tiltja az egészségügyi tervek előzetes engedélyezését a hálózaton kívüli kórházban.

Frissítve: Louise Norris.