Van-e okosabb módszer a prosztatarák diagnosztizálására?

Amikor az 1980-as években oktattam az urológust, a PSA-vérvizsgálat, amelyet jelenleg prosztatarák szűrésére használunk, még nem létezett, és a prosztata tumor megtalálása többnyire véletlen kérdés volt.

Az orvosok vagy egy gyanús csomóponton történtek, amikor rutinvizsgálaton (a hírhedt digitális rektális vizsga) végzett mutatóujjával próbálták páciensük prosztatait, vagy a tünetek után a diagnózist végezték el, végül arra késztette az embert, hogy ütemezze az orvos kinevezését, hogy megtudja, mi a baj.

Egyik forgatókönyv nem volt ideális a prosztatarák fogására korai, rendkívül kezelhető szakaszában.

Harminc évvel ezelőtt az újonnan diagnosztizált esetek fele olyan prosztatarákot érintett, amely már a test más részeire terjedt el, amikor észlelték. A legelterjedtebb prosztatarák műtét, amit urológiai rezidensként végeztem, eltávolítottam a betegek herétét - kísérletet a fejlett rákok kezelésére azzal, hogy éhezik a tesztoszteront, amit a daganatok tüzelőanyagként használnak.

PSA Pluszok

A PSA teszt 1990-es években való megjelenése lehetővé tette számunkra, hogy a prosztatarák széles körű szűrését is elvégezzük, ugyanúgy, ahogy a magas koleszterin szintet, mint a szívbetegség korai mutatóját keressük. Emberek milliói teszteltek, és az eredmények segítettek abban, hogy azonosítsuk azokat a káros tumorokat, amelyek sikeresen kezelhetők, ahogy Ben Stiller színésznő tapasztalata megmutatta.

A "benchmark" PSA teszt 50 éves korában azt jelzi, hogy az ember életében fennáll a prosztatarák kialakulásának kockázata, és segít neki és orvosának eldönteni, hogy milyen gyakran kell ismételni a vizsgálatokat.Ha az olvasás kevesebb, mint 0,7 nanogram / milliliter (50 évesek népességi átlaga), a prosztatarák életveszélyes kockázata kevesebb, mint 10 százalék, és a jövőbeni PSA szűrések valószínűleg csak ötévente szükségesek. Ha a szint 60 mg-nál kisebb, mint 2 nanogram / milliliter, az életveszélyes prosztatarák vagy haldokló kockázata csak 2-3%, és a PSA-követés csökkenthető vagy megszüntethető.

PSA Minus

Míg a PSA teszt értéke, alig tökéletes. Méri a prosztata-specifikus antigénnek nevezett fehérje mennyiségét, vagy a véráramban keringő PSA-t. A PSA-kat a prosztata mirigyben lévő sejtek alkotják. Míg a megnövekedett PSA szint a rák következtében alakulhat ki, a számokat más egészségügyi állapotok, például fertőzések és a prosztata jóindulatú megnagyobbodása is megemelheti, mint férfiak korában. Még egy hirtelen, nagy PSA is emelkedik az egyik tesztről a következőre - a PSA sebességnek nevezett mérés - egyáltalán nem megbízható mutató a prosztatarák jelenlétének.

Ezenkívül nincs egyértelmű, univerzális "normális" PSA szint. Sok olyan ember, akiknek magas a PSA szintje a vérben, valójában nem rendelkezik prosztatarákkal, míg néhányan alacsony PSA-szinttel nem. Bizonyíték van arra is, hogy a PSA-szintek és más PSA-jellemzők eltérőek az afroamerikai férfiaknál, mint a fehérek.

Ennek a pontatlanságnak köszönhetően egyes férfiak szükségtelenül prosztata műtéti biopsziáján mennek keresztül, és végül olyan rákkezelést kapnak, amely nem szükséges, míg a kezelést igénylő más férfiakat nem azonnal diagnosztizálják.

A predikciós probléma

Végül, a PSA eredmények önmagukban nem tudják megjósolni a prosztatarák jövőjét. Sok prosztatarák alacsony kockázatú, nagyon lassan növekszik, kevés vagy semmilyen tünetet okoz, és nem igényel kezelést. Más tumorok gyorsan növekednek és agresszíven terjedhetnek a test más területeire. Nyilvánvalóan szeretnénk tudni, hogy a páciens melyik rákja van, így a megfelelő kezelési javaslatokat tehetjük meg, de a PSA-szintek nem segítenek nekünk ebben az ítéletben.

A prosztata biopszia, amely a laboratóriumi vizsgálatból származó gyanús területekből származó szöveteket tartalmaz, segíthet a daganatok alacsony, közepes vagy magas kockázatú besorolásának a Gleason-pontszámmal rendelkező rangsorolással történő osztályozásával, de szubjektív, és nem mindig jelenti a rák tényleges agresszivitását. És a jó szűrővizsgálat célja, hogy csökkentse a biopsziák szükségességét, mivel kényelmetlenek, szorongást okoznak, és mellékhatásai lehetnek.

A jó hír az, hogy javított szűrővizsgálatok és más diagnosztikai eszközök állnak rendelkezésre, amelyek segíthetnek a "rákos / nem rákos" és "lassan növekvő / agresszív" meghatározásokkal. Lássuk.

Okosabb szűrővizsgálatok

A piacon több szűrővizsgálat kimutatták, hogy sokkal pontosabb, mint a PSA teszt a prosztatarák jelenlétének vagy hiányának kimutatásában, valamint a nagy kockázatú rákos megbetegedések kimutatásában, amelyeket kezelni kell. A PSA tesztelés helyett - nem a PSA teszteléssel együtt használják őket, és arra szolgálnak, hogy segítsenek a betegeknek és az orvosoknak eldönteni, vajon szükséges-e egy biopszia a megnövekedett PSA teszt eredmény után.

A vér- vagy vizeletvizsgálatok közé tartozik a 4Kscore^™, A Prostate Health Index, a Mi-Prostate pontszám és az ExoDx^® Prosztata (IntelliScore). Mindegyik elemzi a rák egyedülálló, sajátos kombinációját a biomarkereknek vagy biológiai indikátoroknak. Néhányan PSA-t is mérnek, de a szokásos tesztnél eltérő módon. Például egy teszt (még nem kereskedelmi forgalomban kapható), az IsoPSA néven^™ amelyet a Cleveland Clinic és a Cleveland Diagnostics, Inc. fejlesztettek ki, a PSA fehérje molekuláris szerkezetének megkülönböztető változásait keresi.

Bár az új szűrővizsgálatok csökkentik a szükségtelen biopsziákat, sem a Medicare, sem a magánbiztosítók jelenleg nem rutinszerűen fizetnek rájuk (egyes szolgáltatók lefedhetik őket a helyi piacokon), esetleg a korábbi aggályok miatt, amelyeket a PSA teszt is talál sok alacsony fokozatú rákot, melyeket nem kellett kezelni. Előfordulhat, hogy a betegeknek viselniük kell a költségeket, ami több száz dollár lehet.

Ezek a vizsgálatok hasznosak olyan esetekben, amikor nem világos, hogy az emelkedő PSA indikálja a rákot, valamint a PSA és a korábban negatív biopszia esetében.

Jobb biopsziás módszer

Azoknál a férfiaknál, akiknél ezek a tesztek abnormálisak, a következő lépés biopszia. Ebben az eljárásban a prosztata szövetének mintáit a patológusnak mikroszkóp alatt vizsgáljuk, hogy meghatározzuk a rák jelenlétét. Volt olyan közelmúltbeli, üdvözlendő előrelépés is.

A szövetminták megszerzéséhez egy tűsort (12-24.) A mirigy különböző részeibe pásztázunk ultrahangvizsgálat segítségével. Ezt a módszert az 1980-as évek óta használjuk. A prosztata kicsi, körülbelül a dió méretével, így az ultrahangos képek segítenek a tűk helyes elhelyezésében. De a képek nem elég részletesek ahhoz, hogy gyanús, potenciálisan rákos területeket mutassunk a normális szövetből.

Az igazság az, hogy egy scattershot technikát használunk, abban a reményben, hogy ha egy tumor jelen van, akkor legalább egy tű találkozik vele. Ezek a véletlenszerű biopsziák kihagyhatnak néhány káros daganatot, miközben felfedik azokat az embereket, amelyeknek nincsenek következményei és szükségtelenül kezelik őket.

Szerencsére egy felismert MRI-vizsgálat, amelyet többparaméteres MRI-nek hívnak, különbséget tehet a rosszindulatú és a jóindulatú prosztata szövetek között.

Nehéz lenne elvégezni a biopsziát, miközben a páciens az MRI-szkennerben van. De nem kell. Az új szoftver segítségével kombinálhatjuk vagy megolvaszthatjuk ezeket a részletes, többparaméteres MRI-felvételeket élő, valós idejű ultrahang képekkel a biopsziás tűk irányításához. A páciens először az MRI-t veszi át. A radiológus megvizsgálja, és kiemeli a gyanús területeket.Később egy ambuláns sebészeti beavatkozásnál ultrahangvizsgálatot teszünk be a páciens végbélébe, a prosztata mellett.

A fúziós szoftver egyesíti a már létező MRI és élő ultrahang képeket. Amikor áthelyezzük az ultrahang szondát a prosztata körül, a szoftver az MRI képet megfelelően megváltoztatja, így részletes, 3-D nézetet ad. Ezt a fuzionált képet használhatjuk arra a célra, hogy a biopsziás tűket megcélozzuk az elváltozáson, amelyet meg akarunk vizsgálni, ahelyett, hogy meggondolnánk, és reméljük, hogy találunk valamit. Olyan ez, mintha az okostelefon GPS-jét használnád, hogy elérje a célállomást, nem pedig vezetés nélkül.

Az ezzel a megközelítéssel kapcsolatos kihívás, az úgynevezett MRI / transzrektális ultrahang (TRUS) fúziós irányított biopszia, ismét költség. A vizsgálat körülbelül 1500 dollár, és a biztosítótársaságok általában nem fizetnek rá olyan betegeknél, akiknek első biopsziájuk van. Ha ismételt biopszia vagy olyan betegek esetében használják őket, akik korábban diagnosztizálták a prosztatarákot, akkor ezt lefedik.

A fúziós irányított biopszia nem tökéletes. Egy tanulmány megállapította, hogy csaknem annyi prosztata daganatot szenved el, mint a standard biopszia. De a hiányzó rákok sokkal nagyobb valószínűséggel klinikailag elhanyagolhatóak, és nem kell őket kezelni. A fúziós irányú biopszia pedig nagyon jól segíti a potenciálisan agresszív daganatok észlelését.

Agresszív rák előrejelzése

Annak érdekében, hogy még jobban segítsünk ennek az értékelésnek, vannak új vizsgálatok, amelyek elemezhetik a biopsziás szövetet a nagy kockázatú rákos megbetegedések jeleire. Ezek a genomikai vizsgálatok - Oncotype DX^® Genomikus prosztata pontszám, Decipher^® Prosztata rák osztályozó, ProMark^® Proteomikus prognosztikai teszt és a Prolaris^® vizsgálja meg a DNS instabilitását, amely az agresszíven növekvő daganatok fémjelzése.

Ezenkívül az Oncotype DX és ProMark tesztek megjósolhatják, hogy a prosztatában máshol magas kockázatú rákot rejtenek-e olyan területeken, ahol a biopsziás tűk nem vettek részt. (A Cleveland Clinic segített kidolgozni az Oncotype DX-t, és részt vett a Decipher és ProMark validált kutatásokban.)

A Medicare és néhány biztosítótársaság ezeknek a prediktív teszteknek a költségeit fedezi azoknak a betegeknek, akiknek patológiás eredményei (a korábban említett Gleason pontszámok) nagyon alacsony vagy alacsony kockázatú tumorok jelenlétét jelzik. Általában nem fizetnek a prediktív tesztelésre azokban az esetekben, amikor a Gleason pontszámai közepes vagy magas kockázatú tumorokat mutatnak.

Ezeknek a genomikai vizsgálatoknak az eredményei alapján az orvosok és a betegek tájékozottabb döntéseket hozhatnak arról, hogyan kell eljárni - vagy azonnali kezelést, például a prosztata műtéti eltávolítását vagy aktív felügyeletét, ami időszakos vizsgálatokat és a rák állapotának újraértékelését jelenti.

Dr. Klein a Cleveland Clinic Glickman Urológiai és Kidney Intézetének elnöke, az Egyesült Államok 2. számú urológiai programja, amelyet az Egyesült Államok Hírek és Világjelentése rangsorol.