Tiered Network Egészségbiztosítási Tervek

A legtöbbünk hozzászokott ahhoz, hogy a magán egészségbiztosítási tervek szolgáltatói hálózatokkal rendelkezzenek. A biztosítási fuvarozók megállapodásokat kötnek az adott orvosokkal és kórházakkal a szolgáltatói hálózat létrehozása érdekében, és a kötvénytulajdonosok általában gondoskodniuk kell a hálózati szolgáltatóktól (a nyilvános tervek, mint például a Medicaid és a Medicare is részt vesznek a szolgáltatókkal, a legtöbb szolgáltató részt vesz a Medicare-ben, és bár nem a sokan elfogadják a Medicaid-ot, az orvosok többsége a Medicaid-ot veszi.

A PPO-k általában lehetővé teszik a betegek számára, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatókat láthassák, de a zsebszámú maximális érték magasabb lehet, mint a hálózaton belüli ellátásra meghatározott határok. A PPO-k általában a hálózaton kívüli ellátáshoz képest maximum kétszeresét adják meg, bár egyre gyakrabban fordul elő, hogy a PPO-knak korlátlan felső határa van a hálózaton kívüli ellátásra (pl., lehet, hogy nincs felső határa annak, hogy mennyit kell fizetnie a költségeiért).

A HMO-k és az EPO-k általában megkövetelik a betegek számára, hogy hálózati szolgáltatókat használjanak, és egyáltalán ne fedjék fel a hálózaton kívüli ellátást, kivéve, ha ez vészhelyzet.

Többszintű hálózatok

A többszintű hálózatok 2015 őszén nemzeti figyelmet szereztek, amikor a Horizon Blue Cross Blue Shield többszintű Omnia terveket hozott létre New Jersey-ben. Illinoisban a Lincoln Health Land (ACA által létrehozott CO-OP) szintén többszintű hálózatokat használ, és számos más területen is elérhetők az egyéni és csoportos piacokon.

Lényegében a többszintű hálózatok lehetővé teszik az egészségbiztosítási szolgáltatók számára, hogy viszonylag nagy méretű hálózatot tartsanak fenn, ugyanakkor hatékonyan korlátozzák a legtöbb tagot egy sokkal kisebb hálózatra, de a választás a tagtól függ.

Egy többszintű hálózattal a tagok alacsonyabb költségeket fizetnek, ha a szolgáltató a felső hálózat szintjén látnak szolgáltatót. Ők szabadon láthatják a szolgáltatókat az alacsonyabb szintű hálózatban, de többet fognak fizetni a zsebében felmerülő költségekben, ha igen.

Az ACA-n kívüli költségekre vonatkozó korlátozások továbbra is érvényesek, ha a beteg úgy dönt, hogy egy szolgáltatót lát, aki a hálózatban van, de nem a felső szinten.Mindaddig, amíg a szolgáltató a terv hálózatán van, az év során az alapvető egészségügyi ellátások költségei nem haladják meg az ACA által meghatározott határértéket (2016-ra, hogy egy egyénre 6,850 dollár, a család számára pedig 13 700 dollárt);, egy személyre 7,50 dollárra nőtt, és egy családnak 14 300 dollárra.

És a terv ugyanazokat a maximumokat is kiszabhatja a hálózati szolgáltatók által kínált szolgáltatások számára (itt egy példa a New Jersey-i Horizon Blue Cross Blue Shield-től), függetlenül attól, hogy a betegek az első vagy a második szintű szolgáltatókat használják-e. az éves zsebkifejlet még mindig megegyezik).

Azonban a legmagasabb színvonalú szolgáltatókat választó betegek kevesebbet fizetnek a zsebében felmerülő költségekért minden alkalommal, amikor megkapják az ápolást (például egy $ 15 copay, hogy 30 dollár helyett orvoshoz jusson, vagy egy copay, hogy orvoshoz jusson, ahelyett, hogy fizessen a levonhatónak és a biztosítéknak, vagy nem levonható a 2500 dollár levonható helyett). Azoknál a betegeknél, akik az év folyamán nem érik el a maximumot a terven kívül, jelentős ösztönzés áll rendelkezésre az orvosok és a kórházak használatára a hálózat felső szintjén.

A többszintű hálózatok nem újak

A többszintű hálózatok nem újdonságok - megelőzik az ACA-t, és már régóta az egészségügyi tervek egyik stratégiája az emelkedő költségek leküzdésére. A Horizon BCBS New York-i Omnia terve körülbelül 15% -kal olcsóbb, mint 2015-ben összehasonlítható Horizon tervek, amelyek nem használták fel a többszintű hálózatot. Nem meglepő, hogy a többszintű hálózati tervek alacsonyabb díjai a fogyasztók és a munkaadók számára vonzóak.

A szintek meghatározása

Az egészségbiztosítók számos mérőszámot használhatnak annak megállapítására, hogy melyik orvos és kórház végül a végső szintre. Általában a minőség- és költséghatékonysági besorolásokat használják, bár a felső szintű szolgáltatók is egyetértenek abban, hogy az egészségbiztosítótól alacsonyabb visszatérítési arányokat fogadnak el, a kereskedelemben azzal a ténnyel, hogy szinte biztosan magasabb betegszintet kapnak felső szintű szolgáltatóként.

De lehet, hogy ellentmondások merülnek fel, amikor nem világos, hogy milyen mérőszámokat használnak a fuvarozók annak megállapítására, hogy az orvosok és a kórházak hogyan fognak eljutni a megszerzett felső szintre. New Jersey-ben részt vettek a jogalkotók, és számos jogszabályt vezettek be a többszintű hálózatok és az átláthatóság kezelésére vonatkozóan, hogy a szolgáltatók milyen szintre vannak rendelve. Az állam kórházainak fele a Horizon BCBS Omnia hálózati tervezésének második szintjébe került (azaz a nem preferált szintbe), és érthetően elégedetlenek.

A törvényhozók és a fogyasztói érdekeltek is aggodalmuknak ad hangot amiatt, hogy a nem preferált szintek kórházai a betegek csökkent volumenének következtében pénzügyi veszteségeket szenvedhetnek (mivel a betegek az első szintű kórházakat választják annak érdekében, hogy kihasználják az alacsonyabb költségeket) és ez viszont károsíthatja azokat a fogyasztókat, akik a 2. szintű kórházak közelében élnek - különösen, ha a szóban forgó kórházak „biztonsági háló” kórházak, amelyek jellemzően jelentős mennyiségű alacsony jövedelmű és nem biztosított betegeket látnak.