Az egészségbiztosítási tervek alapjai

Az egészségbiztosítási alapok megértése lehetővé teszi az orvosi személyzet számára, hogy hatékonyan kommunikáljon a betegekkel az egészségbiztosítási ellátásaikkal kapcsolatban, és megbeszélje a betegszámlaszámokat a biztosítótársaság képviselőivel.

Alapvető megértése az egyes típusú biztosítások minimálisra csökkenti a szövődmények benyújtására vonatkozó követelések és a kifizetések. Az egészségbiztosítási terv két fő típusa van:

1. Kártalanítási Biztosítás
2. Kezelt gondozási tervek

Kártalanítási Biztosítás

A kártalanítási biztosítási tervek az orvosi hivatalnak fizetnek a szolgáltatási díj alapján. A szolgálati díjért az orvosi hivatal minden egyes típusú vagy szolgáltatási egységért meghatározott összeget fizet. Egy irodai látogatást, laboratóriumi vizsgálatokat, röntgenfelvételeket vagy egyéb szolgáltatásokat külön fizetnek a díjszabás szerint. Ez a fizetési mód lehetővé teszi az orvosi hivatal számára, hogy az ellátás minden egyes epizódjában maximális visszatérítést kapjon.

Azok a betegek, akik kártalanítási tervet fizetnek ki a zsebéből, és megtérítik a fedezett szolgáltatásokat a biztosítási tervük szolgáltatójától. Az orvosi hivatal csak olyan szolgáltatások igénybevételére szól, amelyek előzetes engedélyezést igényelnek.

Ezen kívül kártérítési tervek:

• A tagok nem tartoznak az orvosok hálózatába
• A szakemberek látogatásához nem szükséges hivatkozás
• A kifizetéseket a fedett szolgáltatások szokásos, szokásos és ésszerű (UCR) díja alapján végzik.

Kezelt gondozási tervek

Az ápolási tervek kezelése a tagok egészségügyi ellátási költségeinek kezelésére törekszik az orvosok, szakemberek és kórházak hálózatának koordinálásával és tervezésével. A kezelt gondozási tervek négy típusa létezik:

1. Egészségügyi karbantartó szervezetek (HMO)
2. Előnyben részesített szolgáltató szervezetek (PPO-k)
3. Exkluzív szolgáltató szervezetek (EPO-k)
4. Point-of-Service (POS) tervek

Az alábbiakban felsoroljuk a legfontosabb különbségeket a kezelt gondozási tervek között.

1. Egészségügyi karbantartó szervezetek (HMO)

A HMO-tervekkel leginkább kiemelkedő jellemzője a tőkeáttételi mód. A betegek kifizetései vagy az átalánydíjas kifizetések rögzítettek, havi kifizetések a beteg orvosi rendelője által. Ez az összeg ugyanaz marad, függetlenül attól, hogy a betegnek mennyi látogatása van, vagy a felmerült költségek költsége, sőt, ha egyáltalán nem kapnak ellátást. A HMO egyéb jellemzői:

• Csak a hálózati szolgáltatókra korlátozódik, kivéve a vészhelyzeteket
• A referálóknak szakember szükséges
• Egyes szolgáltatások esetében előzetes engedély szükséges
• A tagoknak nincs levonható és minimális joguk

2. Preferált Szolgáltató szervezetek (PPO)

A PPO-k sok szempontból hasonlóak a kártalanítási tervekhez.Mind a PPO-k, mind a kártalanítási tervek a szolgáltatás díját fizetik. A szolgálati díjért az orvosi hivatal minden egyes típusú vagy szolgáltatási egységért meghatározott összeget fizet. Egy irodai látogatást, laboratóriumi vizsgálatokat, röntgenfelvételeket vagy egyéb szolgáltatásokat külön fizetnek a díjszabás szerint. Ez a fizetési mód lehetővé teszi az orvosi hivatal számára, hogy az ellátás minden egyes epizódjában maximális visszatérítést kapjon. A PPO egyéb jellemzői:

• A hálózaton belüli és a hálózaton kívüli szolgáltatók számára a betegek kevesebbet fizetnek, ha a hálózati szolgáltatók használják
• Nem szükséges leadni a szakértőt
• Egyes szolgáltatások esetében előzetes engedély szükséges
• A tagok felelősek az adólevonásért, a másolásért és az együttes biztosításért

3. Exkluzív szolgáltató szervezetek (EPO-k)

Az EPO-k hasonlóak, de szigorúbbak, mint a PPO-k.

• Csak a hálózati szolgáltatókra korlátozódik, kivéve a vészhelyzeteket
• Nem szükséges leadni a szakértőt
• Egyes szolgáltatások esetében előzetes engedély szükséges
• A tagok felelősek az adólevonásért, a másolásért és az együttes biztosításért

4. Point-of-Service (POS) tervek

A POS-tervek a PPO-tervek és a HMO-tervek közötti keresztezés. A POS-tervek a hálózaton kívüli szolgáltatásokat kínálnak, azonban ezek közül néhány korlátozott, csökkenthető vagy nem érhető el.

• A hálózaton belüli és a hálózaton kívüli szolgáltatók számára a betegek kevesebbet fizetnek, ha a hálózati szolgáltatók használják
• A referálóknak szakember szükséges
• Egyes szolgáltatások esetében előzetes engedély szükséges
• A tagok felelősek az adólevonásért, a másolásért és az együttes biztosításért