PGD ​​és PGS genetikai szűrés IVF előtt

A genetikai szűrési technológiák, mint például a PGD és a PGS, kombinálva az IVF-kezeléssel, lehetővé tették a pusztító genetikai betegségek átadásának kockázatát, esetleg csökkenti a visszatérő vetélés kockázatát, és esetleg növeli a terhességi siker esélyeit.

Mint minden támogatott reprodukciós technológiához, fontos megérteni, hogy melyik helyzetben lehet a legjobban használni a technológiát, a lehetséges kockázatokat, a költségeket és a kezelés alatt várható értékeket.

Lehetséges, hogy a PGD és PGS rövidítések egymással felcserélhetők. Mindkettő genetikai szűrőtechnológia, mindkettő IVF-t igényel, de nagyon különböznek az, hogy miért és hogyan használják őket.

Mit jelent a PGD?

A PGD a "preimplantációs genetikai diagnózis" kifejezést jelenti. A kulcsszó itt a "diagnózis".

A PGS-t akkor alkalmazzák, ha egy nagyon specifikus (vagy specifikus) genetikai betegséget kell azonosítani az embrióban. Ez kívánatos lehet a genetikai betegség átadásának elkerülésére vagy arra, hogy nagyon specifikus genetikai tendenciát válasszon. Néha mindkettőre szükség van - például ha egy pár olyan gyermekhez akar elképzelni, aki egy testvérre vonatkozó őssejt-transzplantációnak felel meg, de azt is el akarja kerülni, hogy átadja az őssejt-transzplantációt igénylő betegséget okozó gént.

A PGD nem tesztel egyetlen embriót az összes lehetséges genetikai betegségre. Ez fontos megérteni. Tehát például, ha egy embriónak nincs a cisztás fibrózis (CF) génje, akkor ez nem mond semmit semmi más lehetséges genetikai betegségről, amely jelen lehet. Csak azt biztosítja, hogy a CF rendkívül valószínűtlen.

Mit jelent a PGS?

A PGS jelentése "preimplantációs genetikai szűrés". A PGS nem keres bizonyos géneket, hanem az embrió teljes kromoszomális összetételét vizsgálja.

Az embriókat általában euploiditásnak vagy aneuploiditásnak lehet minősíteni. Normális esetben a tojás 23 kromoszómát és 23 spermiumot eredményez. Összesen 46 kromoszómával egészséges embriót hoznak létre. Ezt nevezik euploid embriónak.

Ha azonban egy embriónak extra kromoszóma van - vagy hiányzik egy kromoszóma - akkor aneuploidának nevezik. Az aneuploidy embriók nagyobb valószínűséggel nem képesek beültetni vagy befejezni a vetélést. Ha implantáció, terhesség és születés történik, az aneuploidis embriók mentális vagy testi fogyatékossággal járó gyermekeket eredményezhetnek.

Például a Down-szindróma akkor fordulhat elő, ha a 18. vagy 21. kromoszóma extra kópiája van. A PGS képes ezt azonosítani, mielőtt az embrió átkerül a méhbe. Bizonyos esetekben a PGS képes azonosítani egy embrió genetikai nemét.

Az átfogó kromoszóma-szűrés (CCS) a PGS egyik technikája, amely képes azonosítani, hogy egy embrió XX (nőstény) vagy XY (hím). Ez a nemekhez kötődő genetikai rendellenesség vagy (ritkábban) a család kiegyenlítésének elkerülésére használható.

Hogyan különböznek a PGD / PGS és a prenatális tesztelés?

Mind a PGD, mind a PGS a helyszínen zajlik preimplantációs. Ez ellentétes a prenatális teszteléssel, ahol a beültetés már megtörtént. A szülés előtti vizsgálat csak akkor végezhető el, ha terhességet állapítottak meg.

A korionikus villus mintavétel (CVS) és az amniocentézis azonosítja a kromoszóma rendellenességeket egy nem született magzatban. Ha a születés előtti vizsgálat során a rendellenességek gyanúja merül fel, a lehetőségek lehetővé teszik a terhesség folytatását vagy befejezését. Ez nehéz döntés lehet.

Azok, akik úgy döntenek, hogy folytatják a terhességet, bizonytalanságot és félelmet jelentenek a születéskor. Az élethosszig tartó fogyatékossággal élõ gyermekek aggodalma mellett a szülõszülés fokozott kockázatával is szembesülhetnek. Azok, akik úgy döntenek, hogy megszüntetik a terhességet, fájdalmat, esetleg bűntudatot, és a fizikai fájdalmat és az abortusz visszaszerzését.

Emellett egyes emberek vallási vagy etikai kifogásokat emelnek a terhesség megszüntetéséig, de kénytelenek a genetikai tesztelés előtt az embrió átvitel előtt. Ez azt jelenti, hogy a PGD és a PGS nem garantált. A legtöbb orvos javasolja a PGD / PGS mellett a prenatális tesztelést is, csak abban az esetben, ha egy genetikai diagnózis téves vagy hiányzott.

Lehetséges okok az IVF specifikus genetikai diagnózisának tesztelésére

Lehetséges okok miatt az orvos javasolhatja a PGD-t (vagy okait kérheti).

Annak elkerülése érdekében, hogy átadja a családban futó, specifikus genetikai betegséget: Ez a PGD leggyakoribb oka. Attól függően, hogy egy genetikai betegség autoszomális domináns vagy recesszív, a gyermek genetikai rendellenességének átvitelének kockázata 25 és 50 százalék közötti lehet.

Bizonyos esetekben egy párnak másképpen nincs szüksége az IVF terhességre, és nem szenved meddőséggel. Az IVF folytatásának egyetlen oka lehet a PGD vizsgálatnak.

Mint fentebb említettük, a prenatális tesztelés is megvizsgálhatja a genetikai betegségeket, anélkül, hogy hozzáadott költség, kockázatok és IVF kezelés költségei lennének. De mivel az egyetlen lehetőség a terhesség megszüntetése (vagy a terhesség folytatása) a szülés előtti vizsgálat után, ez egyes párok számára elfogadhatatlan.

Több száz genetikai betegség vizsgálható, de a leggyakoribbak közé tartoznak:

• Cisztás fibrózis
• Tay-Sachs-
• Törékeny-X
• Izomsorvadás
• Sarlósejtes vérszegénység
• Vérzékenység
• Gerincagyi atrófia (SMA)
• Fanconi anémia

A transzlokáció vagy a kromoszóma átrendeződésének megfigyelése: Néhány ember mind a 46 kromoszómával született, de egy vagy több nincs a várt helyzetben. Ezek az emberek egyébként egészségesek lehetnek, de a meddőség, a vetélés vagy a halvaszületés terhességi kimenetele vagy a kromoszómális rendellenességben szenvedő gyermek kockázata az átlagosnál magasabb.

Az olyan párok esetében, akiknél transzlokációban részesülnek partnerek, a PGD segítséget nyújt az embriók azonosításához, amelyek nagyobb valószínűséggel egészségesek.

Humán leukocita antigén (HLA) illesztéshez, őssejt-transzplantációhoz: Az őssejt-transzplantáció az egyetlen gyógymód bizonyos vérbetegségek esetén. A családon belüli mérkőzés megtalálása nem mindig könnyű. A PGD azonban felhasználható egy olyan embrió kiválasztására, amely mindkettő egy őssejt-egyezés (HLA match) és hogy esetleg elkerülje a testvérekre gyakorolt ​​ugyanazon genetikai betegséget.

Ha egy embriót lehet azonosítani, amely egyaránt HLA-egyezés, és terhesség és egészséges születés történik, a testvér életének megmentéséhez szükséges őssejteket a köldökzsinórvérből gyűjteni lehet születéskor.

Annak elkerülése érdekében, hogy a felnőttkori betegség genetikai hajlamát átadja: A PGD kissé vitatottabb alkalmazása, hogy elkerülje a genetikai tendenciák átadását, amelyek az élet későbbi betegségét okozhatják.

Például a BRCA-1 mellrákos gén. Ha ez a gén nem jelenti azt, hogy egy személy minden bizonnyal emlődaganatot fog kifejleszteni, de kockázata magasabb. A PGD-t a BRCA-1 változat embrióinak szkrínelésére lehet használni. További példák közé tartozik a Huntington-kór és a korai kezdetű Alzheimer-kór.

Az általános genetikai szűrés (PGS / CCS) IVF-vel kapcsolatos lehetséges okai

Néhány gyakori ok, hogy a PGS-t IVF-kezeléssel lehet alkalmazni.

A sikeres esélyek javítása választott egyetlen embrióátadással: Számos tanulmány kimutatta, hogy a PGS segíthet a terhesség esélyeinek javításában és a vetélés kockázatának csökkentésében a választott egyetlen embrió transzfer kiválasztásakor.

Választható egyetlen embrióátadással, vagy az eSET-szel, az orvosa csak egy egészséges kinézetű embriót szállít az IVF kezelés során. Ez ahelyett, hogy egyszerre két embriót átültetne, olyan technikát, amely növeli a siker esélyeit, de ezzel együtt viseli a többszörözés fogalmát. A több terhesség kockázatot jelent az anya és a csecsemők egészségére nézve.

PGS nélkül az embriót hagyományosan úgy választják ki, ahogyan megjelenik. Azt találták azonban, hogy az olyan embriók, amelyek nem tűnnek tökéletesnek a mikroszkóp alatt, tényleg még mindig egészségesek lehetnek. És az egészségesnek tűnő embriók nem lehetnek olyan kromoszómálisan normálisak, mint azok. A PGS elveszi a találgatás néhány részét.

A genetikai nemek azonosítása: Általában akkor használják, ha a genetikai betegség nemi alapú, a PGS segíthet azonosítani, hogy egy embrió nő vagy férfi. Ez egy kissé kevésbé drága módja annak, hogy elkerüljék a genetikai betegséget, mint a PGD.

Azonban a PGS-t arra is fel lehet használni, hogy segítsen egy párnak abban, hogy egy adott nemű gyermeke legyen, amikor reménykednek, hogy "egyensúlyozzák" családjukat. Más szóval, már van egy fiuk, és most egy lányt akarnak, vagy fordítva. Ez ritkán történhet meg, ha a házaspár más okból már nem kéri az IVF-et.

Valójában az ASRM és az American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) etikusan nem alkalmaznak PGS-t a nemi szelekció orvosi ok nélkül.

A vetélés kockázatának csökkentése azoknál a nőknél, akiknek visszatérő terhességi vesztesége volt: A véletlenszerű elváltozások gyakoriak, a terhesség akár 25% -ában is előfordulhatnak. Az ismétlődő vetélés - három vagy több veszteség egy sorban - nem az. A PGS használható egy másik vetélés esélyének csökkentésére.

A kutatás arra vonatkozóan, hogy a PGS valóban növelheti-e a terhességi esélyeket azoknál a nőknél, akiknél a terhességi veszteség ismétlődött, nem tisztázott. Olyan párok esetében, akiknek van egy partnere a kromoszómális transzlokációval vagy a specifikus genetikai betegséggel, amely növeli a terhességvesztés vagy a halvaszületés kockázatát, a PGD-nek (nem PGS-nek) van értelme.

Azonban azoknak a pároknak, akiknek a veszteségei nem kapcsolódnak a terhességi veszteség egy adott genetikai tendenciájához, függetlenül attól, hogy a PGS-sel járó IVF valóban növeli-e az élő születés esélyeit, mint a természetes kipróbálás. Kevesebb kockázata lehet a vetélésnek, de az egészséges terhesség és a születés nem előbb megy.

Jelenleg az American Society of Reproductive Medicine nem javasolja az IVF-et a PGS-szel a visszatérő vetélés kezelésére.

Az IVF betegek terhességi sikereinek növelése érdekében: Néhány termékenységes orvos a PGS-t és az IVF-et ajánlja, hogy elméletileg növelje a kezelés sikereit súlyos férfi faktor meddőség esetén, ismétlődő ivf-beültetéses pácienseket, vagy a korábban elkezdett anyák korában lévő nőket. Néhány klinika IVF-vel ellátott PGS-t kínál minden betegnek.

Jelenleg kevés kutatás áll rendelkezésre annak bizonyítására, hogy a PGS valóban javítja az IVF kezelés sikereit, ha erre nincs külön jelezve. Számos olyan tanulmány, amely nagyobb sikerességet mutatott, az élő születések arányát vizsgálja embrionális transzferenként És nem ciklusonként. Ez mindig magasabb lesz, mint ciklusonkénti arány, mert nem minden IVF-ciklus érkezik embriókhoz. Nehéz felismerni, van-e valódi előny. Több tanulmányra van szükség.

Hogyan vannak biopsziás embriók?

Annak érdekében, hogy bármilyen genetikai vizsgálatot végezzen, az embrió sejtjeinek biopsziásnak kell lenniük. A zona pellucida védőhéj, amely borítja az embriót. Ennek a védőrétegnek meg kell szakadnia, hogy bizonyos sejtek biopsziássa legyen. Az áttöréshez egy embriológus lézert, savas vagy üveges tűt használhat.

Egy kis nyílás elkészítése után a tesztelendő sejteket vagy pipettázással szívják át, vagy az embriót óvatosan összenyomják, amíg néhány sejt nem jön ki a törött nyíláson keresztül.

Az embrió biopsziája három nappal a megtermékenyítés után vagy öt napig elvégezhető. Vannak előnyei és hátrányai mindegyikhez.

3. nap Embrióbiopszia: A 3. napi embrió blasztomerként ismert. Csak hat-kilenc sejtje van. Lehetséges, hogy genetikai szűrést végezzenek egyetlen sejten, de a kettő bevétele jobb.

A 3. napi biopszia egyik legfontosabb előnye, hogy a vizsgálatot az embrió átvitelére az 5. napon, a tojás visszakeresése után lehet elvégezni. Ez kevesebb várakozási időt és alacsonyabb költségeket jelent (mivel nem kell fizetnie a fagyasztott embrió átutalásért.)

Néhány kutatás azonban azt találták, hogy egynél több sejt biopsziája ebben a szakaszban növeli az "embrió letartóztatásának" kockázatát. Az embrió leállhat, és nem hajtható végre tovább. Ez ritka, de még mindig kockázatot jelent. Továbbá a hamis pozitív és inkluzív eredmények kockázata nagyobb a 3. napi biopszia esetében.

5. nap Embrióbiopszia: 5. nap Az embriót blasztocisztának nevezik. Ebben a szakaszban az embriónak több száz sejtje van. Néhány ilyen sejt lesz a magzat, mások pedig a placenta. Az embriológus több sejtet vehet fel tesztelésre - általában 5-8 között - ami jobb diagnózist és kevesebb meggyőző eredményt eredményezhet. A bejuttatott sejtek olyanok, amelyeknek placentán kell lenniük; a magzati sejtek érintetlenek maradnak.

Az 5. napi biopszia hátránya, hogy nem minden embrió túl sok nap alatt él a laboratóriumi környezetben, sőt egyébként egészséges embriók is.

Az 5. napi biopszia megköveteli, hogy az embriókat fagyasztva tartsák, amíg az eredmények vissza nem térnek. Ez azt jelenti, hogy az asszonynak legalább a következő hónapban meg kell várnia az embrió transzferét. Ez egy fagyasztott embrió transzfer ciklus lesz. Ez további várakozási időt és további költségeket jelent. Fennáll annak a veszélye is, hogy az embriók nem fogják túlélni a fagyasztást és a felolvasztást.

Azonban csak a legerősebb embriók maradnak a folyamat után. Azok, akik túlélik és jó PGS-eredményük van, nagyobb valószínűséggel vezetnek az egészséges kimenetelhez.

Mi a folyamat az IVF-hez a PGD-vel és a PGS-rel?

Vannak különbségek az IVF kezelési ciklusban a PGD vagy PGS teszteléshez.

Először is, PGD-vel, a folyamat az aktuális IVF-kezelés előtt hónapokkal kezdődhet. A szükséges specifikus genetikai diagnózistól függően szükség lehet a családtagok genetikai vizsgálatára. Ehhez egy génszondát kell létrehozni, ami olyan, mint egy olyan térkép, amely pontosan meghatározza, hogy hol van a genetikai rendellenesség vagy marker.

A PGS nem követeli meg a családtagok genetikai vizsgálatát, és csak az embriók vizsgálatát igényli. A tényleges IVF ciklus alatt a PGS és PGD betegek tapasztalata hasonló, bár a laborban zajló genetikai technológia eltér.

Ha az IVF genetikai szűréssel különbözik a hagyományos kezeléstől, az embrió szakaszban van. Általában a trágyázás után az egészséges embriókat három vagy öt nappal a tojás visszakeresése után veszik át. PGS vagy PGD esetén az embriókat a 3. napon (a tojás visszakeresése után) vagy az 5. napon át biopsziázták. A sejteket tesztelésre küldték. Ha az embriókat a 3. napon tesztelik, akkor az eredmények az 5. nap előtti állapotba térhetnek vissza. Ha igen, minden jó eredetű embrió átvehető. Az extra embriók fagyasztva tarthatók egy másik ciklusra.

Azonban, amint azt korábban említettük (az embrióbiopszia című fejezetben), az 5. nap biopszia ajánlható vagy előnyös lehet. Ebben az esetben az embriók biopsziás, majd azonnal krioprezervált. Ebben az esetben az embriók nem kerülnek át az iv. Ciklus alatt. Ehelyett "jégen" maradnak, amíg a genetikai teszt eredményei nem jönnek vissza.

Amint rendelkezésre állnak az eredmények, feltételezve, hogy bármilyen embrió átruházható, a nő gyógyszereket fog szedni az ovuláció visszaszorítására és a méh beültetésére. A megfelelő időben egy vagy néhány embriót felolvasztanak, és átszállásra készen állnak.

Ha az 5. napi biopsziát és a fagyasztott embrió átviteli ciklust választják, a kezelés időtartama 2-4 hónap lehet (esetleges pihenő / várakozási idő esetén).

A PGD / PGS kockázata

Az IVF-et PGS-vel és PGD-vel együtt jelentik a hagyományos IVF-kezelés kockázata.

E kockázatok mellett a PGD / PGS-t is figyelembe vevő személyeknek meg kell érteniük ezeket a további kockázatokat is:

• Az élõ születési arányok alacsonyabbak lehetnek, mint az õskorúak. Ennek az az oka, hogy néhány embrió nem fogja túlélni a folyamatot, és néhány (vagy mindegyik) gyenge eredményekkel tér vissza.
• Az 5. napi biopszia esetében kissé megnövekedett az azonos bonyodalmak kockázata.
• Hamis pozitív és hamis negatívok lehetségesek. Más szavakkal, az abnormális embriók tesztelhetik a "normál", és egészséges embriókat tévedésből diagnosztizálhatják abnormálisnak és eldobhatják. A recesszív rendellenességek esetében az embrió 2% -os kockázata, hogy rendes eredménnyel jár, amikor abnormális és 11% -os kockázatot jelent a domináns genetikai rendellenességek esetén.
• Ha az összes embrió gyenge eredményt hoz, akkor nem lehet átvinni.
• Meggondolatlan eredmények fordulhatnak elő. Mozaik embrióként is ismert ez, amikor néhány sejt kromoszómálisan normálisnak tűnik, mások pedig nem. Egyes tanulmányok azt találták, hogy a mozaik embriók korrigálhatják magukat, és egészséges terhességhez és babahoz vezethetnek.
• A krioprezerváció és az azt követő felolvasztás egyébként egészséges embriók elvesztéséhez vezethet.
• Néhány egyébként egészséges embrió nem maradhat életben egészen az 5. napig a tojás visszakeresése után.
• A 3. napi embriók biopsziája embrió letartóztatáshoz vezethet, ahol az embrió megáll.
• A PGD / PGS nem bolondbiztos, és genetikai betegségben vagy rendellenességben szenvedő gyermek még mindig eredményezhet. A PGD / PGS mellett a szülés előtti tesztelést kiegészítő bizonyossággal ajánljuk.
• A jó PGD / PGS és a prenatális tesztelés nem garantálja, hogy a gyermeket nem érinti másfajta fizikai vagy szellemi hátrány.
• A vetélés kockázata alacsonyabb lehet a normál PGS embriók esetében, de még mindig fennáll a terhességvesztés veszélye.
• Várakozás az eredményekre, és az embriók döntéseinek meggyőző eredményekkel történő meghozatalához érzelmileg nehéz lehet.
• A technológia annyira új, hogy nem tudjuk biztosan, milyen hosszú távú hatás lehet az IVF-PGD / PGS után született gyermekekre. Azonban a korai eredmények jól néznek ki. Két kisebb tanulmány szerint ezek a gyermekek nem fokozódtak a fejlődési késleltetés veszélyével. Rendes születési súlyuk is volt.

Mennyibe kerül a PGS / PGD?

Az IVF már drága. A PGS vagy a PGD költségeinek növelése még magasabbra emeli az árcédulát. Átlagosan a PGD / PGD 3 000 és 7000 közötti értéket ad az IVF kezeléshez. Egy IVF-ciklus költsége PGS / PGD-vel 17.000 és 25.000 dollár közötti lehet.

Ráadásul előfordulhat, hogy fizetnie kell egy fagyasztott embrió transzfer (FET) ciklusért. Ez további 3000-3000 dollár lesz. Néha a betegek a FET ciklust az IVF ciklus után azonnal meg akarják tervezni. Így, amint a genetikai szűrés eredményei visszajönnek, bármely normál embriót továbbhaladhatnak anélkül, hogy további hónapot várnának.

Azonban egy lehetséges probléma ezzel a megközelítéssel az, hogy ha nincsenek normális embriók az átvitelhez, a FET-költségek egy részét elpazarolták. Minden olyan termékenységi gyógyszert, amelyet az ovuláció visszaszorítására és a méh beültetésére előkészítenek, ok nélkül indokolják.

Egy további hónap várakozása érzelmi nehézségeket okozhat, de pénzügyileg több értelme lehet. A PGD-vel Önnek magának a termékenységen túlmenő költségei is vannak. A PGD néha a családtagok genetikai vizsgálatát igényli, és ezek a költségek nem kerülnek bele a termékenységi klinika árajánlataiból, és nem fedezhetők a biztosítás.

A Word DipHealthtől

A genetikai szűrés segített a genetikai betegségekkel vagy a kromoszómális transzlokációval rendelkező családoknak abban, hogy nagyobb esélyük van egy egészséges gyermek megtartására és elkerülve a pusztító betegségeket. A genetikai szűrés segítette az orvosokat abban, hogy javítsák az embrió kiválasztását a választott egyetlen embrió transzfer ciklusban.

Nem világos, hogy a PGD / PGS valóban javíthatja-e az élőszülési arányokat ezeken a helyzeteken túl. A technológia még mindig meglehetősen új és folyamatosan fejlődik. A PGS használatával az IVF-ben az élő születések arányának javítása, ha a technológia nincs kifejezetten feltüntetve, ellentmondásos.

Egyes orvosok azt állítják, hogy jobb sikert értek el, míg mások megkérdőjelezik, hogy valóban megéri-e a további költségeket és kockázatokat. Egyesek azt gondolják, hogy minden IVF betegnek fel kell ajánlani; mások azt hiszik, hogy nagyon ritka, nagyon konkrét esetekben kell felajánlani.

Lehetséges, hogy a PGS segít elkerülni az olyan embriók átvitelét, amelyek elkerülhetetlenül vetélkedésre kerülnének. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a házaspár végül nem kapott egészséges terhességi eredménnyel az azt követő fagyasztott embrió transzfereket (FET) ugyanabból a ciklusból.

Tegyük fel például, hogy egy párnak három erős embriója van. Tegyük fel, hogy a PGS-k és a két embrió felfedezése normális. Egy-két átkerül, és mondjuk, hogy a terhesség egy vagy két ciklusban következik be. Most azt mondjuk, hogy ugyanaz a pár úgy döntött, hogy nem tesz PGS-t, és előfordul, hogy az embriót először a kromoszomális rendellenességgel járja át. Ez a ciklus véget vet a vetélésnek. De még mindig van még egy vagy két embrió, melyeket fel kell olvasztani és át kell adni, és valószínűleg egészséges baba lesz az egyik embrióból. (Természetesen a legjobb esélyegyenlőségi helyzetben.)

Jelenleg a kutatás szerint az életvitel esélye minden helyzetben hasonló - PGS-vel vagy anélkül. De van érzelmi költsége a vetélkedésre. A PGS nem nem megszünteti a veszteség esélyeit - bár úgy tűnik, hogy csökkenti ezt a kockázatot.

Csak Ön és orvosa eldöntheti, hogy a PGD / PGS-vel ellátott iv. Mielőtt döntesz, győződjön meg arról, hogy megértette, hogy orvosa miért javasolja ezt a támogatott reprodukciós technológiát az Ön számára, a teljes költségeket (beleértve a krioprezervációt és a FET ciklusokat), valamint a lehetséges kockázatokat.