Az egészségbiztosítási követelés megtagadása elleni küzdelem

Az egészségügyi ellátás igénybevételével esetleg az egészségbiztosítási igény elutasítása ellen léphet fel. Szerencsére útvonalak állnak rendelkezésre a követelések megtagadásának vitatására, beleértve a kormánytól való segítségnyújtást számos államban.

Általában érdemes harcolni az elutasításával. Előfordulhat, hogy a biztosító átadja magát, és kifizeti a követelését, hogy elkerülje a fellebbezés kezelésének költségeit. Néha a tüntetései feltárják és megfordítják a biztosító által elkövetett hibát. És gyakran a kettő kombinációja legalább részleges kifizetést eredményez.

Megelőzés

A követelés problémájának elkerülésének legjobb módja az, hogy először elkerüljük a vitát.

Ez egy kis munkát fog tenni az Ön részéről: el kell olvasnia a szabályzatát, és meg kell értenie, hogy mi a kezelés - és nem terjed ki - a kezelés előtt. Különös figyelmet kell fordítani azokra az eljárásokra és kezelésekre, amelyek előzetes jóváhagyását igénylik a biztosítótól. Ha nem kap előzetes jóváhagyást, az Ön gondozása nem fedhető le.

Figyelmeztesse kezelőorvosát arról, hogy mit tartalmaz az Ön politikája, és próbálja meg győződni arról, hogy tudja, mikor szükséges előzetes jóváhagyás. Orvosa sok pácienssel és egészségbiztosítóval foglalkozik, így nem számíthat arra, hogy ő olyan jól ismeri az egészségügyi tervet, mint amilyen az Ön kórtörténetében.

Ha be van jelentkezve egy PPO-ba vagy a HMO-ba, győződjön meg róla, hogy megérti az egészségügyi tervet a hálózati szolgáltatók használatára vonatkozó politikájában. Ha egy HMO-ban tartózkodik, akkor a HMO-hálózaton kívüli egészségügyi szolgáltatásokat nem fedezi, hacsak nincs szüksége valamilyen eljárásra, amely nem érhető el a hálózaton. Az ilyen szolgáltatásokhoz előzetesen jóvá kell hagynia a HMO-t. Ugyanez vonatkozik a PPO-ra is, és valószínűleg a hálózaton kívülre is megy, de jelentős költségei lesznek a zsebében.

Ha a politikájában van valami, amit nem ért, hívja meg az egészségügyi terv ügyfélszolgálati vonalát, és kérjen magyarázatot.

Miután benyújtotta a követelést, vagy kérte a kezelés előzetes jóváhagyását, az összes nyilvántartás-szolgáltató számláját, az előnyök magyarázatát a biztosítótól és minden más levelezéstől tartsa meg - egy mappában vagy egy papírra vágott helyen, így szükség esetén áttekintheti őket.

Ha a követelését elutasították

Kezdje a papírmunkafájl áttekintését. Ezután hívja meg az egészségügyi terv ügyfélszolgálatát. Gyakran előfordulhat, hogy ezen a szinten hibás elutasításokat lehet törölni. Ügyeljen arra, hogy jegyzeteket készítsen az összes telefonbeszélgetésről, beleértve a hívás dátumát és időpontját, a beszélgetett emberek nevét és a megvitatottakat.

Formális fellebbezések

Ha egy ügyfélszolgálati munkatárssal nem beszél, akkor esetleg hivatalos írásbeli fellebbezéshez kell fordulnia.

Az Ön biztosítási kötvénye körvonalazza az egészségügyi tervet, amelyet az egészségügyi terv megkövetel. Várható, hogy rengeteg információt nyújt be írásban, beleértve a számlák másolatait, az egészségügyi szolgáltató nevét, címét és telefonszámát, valamint az orvos nyilatkozatait arról, hogy miért volt szükség, vagy mi lesz szükség.

Sok egészségügyi tervnek több lépése van a fellebbezési eljárásban. Ha a kezdeti fellebbezést megtagadják, akkor valószínűleg további fellebbezések állnak rendelkezésre. A teljes fellebbezési eljárást az egészségügyi tervből kapott előnyökben ismertetni kell.

Független vélemények

Sok államban megkérheti az állami biztosbiztos irodáját, hogy önállóan vizsgálja meg a vitát. Ezt a lépést általában az egészségügyi terv belső fellebbezési folyamatának első lépése után végzik.

Egy független felülvizsgálatról az egészségügyi terv előnyeit bemutató füzetben (néha „Bizonyíték a lefedettségről”) tájékozódhat, amely egyes államokban köteles tájékoztatni az egészségügyi terv tagjait az egészségügyi terven kívüli fellebbezési lehetőségekről. Egy másik fontos forrás az állam biztosítási osztálya vagy ügynöksége.

döntőbíráskodás

Néhány egészségügyi terv választottbírósági eljárást kínál, amelyben egy független harmadik fél felülvizsgálja a vitát, és javasolja az eredményt. Az államtól és az egészségügyi tervtől függ, hogy a választottbíró döntése kötelező-e.

Ha a munkáltató által biztosított egészségügyi terv keretében választottbírósági eljárást kínálnak, a szövetségi törvény azt mondja, hogy nem lehet felszámítani a használatáért.

Szervezett és tartós

Minél több információra van szüksége, annál valószínűbb, hogy megnyeri a követeléseit. Hozzon létre egy nyomvonalat a következő módon:

• egészségbiztosítási kötvénye
• az egészségügyi tervből származó megtagadási levelek másolatai
• az Ön és az egészségügyi terv közötti levelezés másolatai, vagy az egészségügyi szolgáltató (például az orvos, a kórház vagy a labor) és az egészségügyi terv között.
• részletes megjegyzések az egészségügyi tervvel folytatott beszélgetésekről
• az állambiztosítóval folytatott levelezés másolatai

Ha a munkáltatóján keresztül kapja meg az egészségbiztosítást, meg kell vitatnia a követelések helyzetét a vállalat előnyeinek kezelőjével, aki esetleg rendelkezhet az egészségügyi tervével.

Több információ

A Kaiser Család Alapítvány vázolja az egyes államok külső felülvizsgálati folyamatát.

További információt az állami egészségbiztosítási osztálytól kaphat.

Ezt a cikket David Fisher, a Bend, Ore székhelyű szabadúszó író közösen írta. Az írás és szerkesztés mellett pénzügyi tanácsadóként dolgozott és több államban biztosítási licencet is tartott.