Miért tiltják az egészségbiztosítók az orvos számára az orvosi ellátást?

Egyre több, az egészségügyi fizetők ragaszkodnak ahhoz, hogy a beteg az orvosi vizsgálat vagy kezelés előtt engedélyt kapjon. A felülvizsgálat után úgy dönthetnek, hogy egyáltalán nem fedik le ezt a kezelést. A magas díjak sokan fizetnek, ez nagyon zavaró lehet. Miért tiltják a fizetők néha az orvos által javasolt kezelés lefedettségét, és mit tehet, ha ez történik? Melyek az alternatívák?

A biztosító gyökerei A gondozás elutasítása

Kevés frusztráció van, melyet a rivális lefedettsége után az orvos megfogalmazott egy konkrét ajánlást az orvosi állapot javítására. Ez nem egy külön aggodalom, és előfordulhat, hogy magánbiztosítással rendelkezik, vagy olyan kormányzati rendszer alá tartozik, mint a Medicare vagy a Medicaid. Amint végre úgy érzi, hogy van egy válaszod és / vagy megoldást találsz egy problémára, ezek az elutasítások pusztítónak érzik magukat.

Miért történik ez?

Mint az egészségügyi ellátás egyéb rejtélyei, amelyek az ellátás költségére vonatkoznak, az elsődleges válasz erre a kérdésre: "kövesse a pénzt."

Az ellátás megtagadása az egészségügyi ellátás egyik formája. Ilyen módon gondolhatsz rá: A biztosító vagy a megbízó azt reméli, hogy sokkal több pénzt vesz fel, mint amennyit fizet.Ez azt jelenti, hogy minden alkalommal, amikor tesztet vagy kezelést igényel, értékelni fogják, hogy ez a leginkább költséghatékony módja annak, hogy sikeresen diagnosztizálja vagy kezelje Önt.

Ha kezelésre vagy tesztre van szüksége, és nem tekinthető az orvosi probléma gondozásának részeként, akkor oka lehet, hogy pénzt takarít meg azzal, hogy megtagadja a tesztet vagy a kezelést.

A fizetők tudják, hogy az egészségügyi ellátás háromszöge (Ön, az orvos és a fizetője) között mindenki célja eltér. Csak jól akarsz. A biztosító pénzt akar keresni. Orvosa mindkettőt akarja, bár ez mit jelent a gyakorlattól függően. Egyes orvosok olyan tesztet vagy eljárást választhatnak, amely növeli jövedelmét, vagy inkább távolodik attól a teszttől vagy kezeléstől, amelyre büntethető. A fizetőkkel a legtöbb pénz nem mindig jelenti a tesztek megtagadását. A nem megfelelően kezelt feltételek hosszú távon sokkal költségesebbek lehetnek.

Noha ezek a különbségek a betegek számára frusztrálóak lehetnek, nem feltétlenül rossz, ha más, ugyanolyan hatékony kezelések vagy tesztek is rendelkezésre állnak. Minél kevesebb pénzt fizet a fizető fél, annál kevesebbet fizetünk a díjakban.

Elutasítások, ha nincs alternatív teszt vagy kezelés

A megtagadások különösen kihívást jelenthetnek, ha nincs alternatív kezelés, amelyre kiterjed. Példák, amelyekben nincs alternatíva, a következők:

• Ritka betegség, amely drága gyógyszert, műtétet vagy más kezelési formát igényel.
• Az egészségügyi technológia új formája.
• A nem címkézett gyógyszerek (olyan gyógyszerek, amelyeket más kezeléshez írtak, mint amelyre azok engedélyezettek).
• Az együttérző drogfogyasztási gyógyszerek (a még nem jóváhagyott vizsgálati gyógyszerek, de amelyek a legjobb megoldás lehet).
• Gyógynövény- és / vagy táplálékkiegészítők.

Mit tehet, ha egy fizető féltől elzárkózik?

Ha megtagadja a befizető fedezetét, ne essen pánikba. A visszautasítás nem jelenti azt, hogy a megbízó nem feltétlenül fedezi a tesztet vagy az eljárást. Számos árnyalat van az orvostudományban, és két ember nem egyforma. Előfordulhat, hogy a fizetőnek egyszerűen meg kell tanulnia, hogy egy adott teszt vagy terápia miért lesz a legelőnyösebb egy adott személy számára.

A következő lépések megkezdése előtt végezzen néhány hívást. Nem ritka, hogy egy tesztet vagy eljárást egyszerűen elutasítanak, mert nem megfelelően kódolták. Számos elkeseredett elutasítás csak olyan hívást igényel, amely tisztázza az állapotot és a jelzést.

Ismét, mielőtt felhívná, győződjön meg arról, hogy az Ön által lefedett kezelést nem zárja ki kifejezetten a tervéből. Például, még akkor is, ha elfogadható jelzése van, a biztosítók nem fogják fizetni az orvosi marihuánát. Ilyen esetben a biztosítás nem fizet, függetlenül attól, hogy milyen állapotban van, vagy milyen tünetekkel küzd.

Ha megtagadja a fizető fél gondozását, van néhány dolog, amit tehet.

1. Harcolj a tagadással. Néha minden, ami szükséges, az, hogy kapcsolatba lépjen a fizető ügyfélszolgálatával. Kérdezd meg, miért utasították el, és milyen bizonyítékokra van szükségük ahhoz, hogy megfordítsák a döntést. Akkor szorgalmasan dolgozzon, hogy megváltoztassa a fejüket.
2. Kérdezze meg orvosát, hogy milyen alternatíva lehet. Ezt valószínűleg egyidejűleg kell megtenni a megtagadás elleni küzdelemmel, mivel lehetséges, hogy a biztosító elmondja, hogy van alternatíva. Ennek az információnak a megtartása segíthet folytatni a harcot, vagy némi nyugalmat ad, hogy az A terv nem az egyetlen lehetőség.
3. Fizessen készpénzt a szolgáltatásért. Könnyű elfelejteni, hogy még mindig van egy teszt vagy eljárás, amelyet a biztosítás megtagad, ha maga dönt a költségről. Ha úgy dönt, hogy továbblép a tervvel, győződjön meg róla, hogy tárgyalja az orvost az árakról. Gyakran az orvosok, akik készpénzt fogadnak el (nem mindegyik) csökkentik díjaikat, ha tudják, hogy egy személynek ki kell fizetnie a zsebét.
4. Ne folytassa a vizsgálatot vagy a kezelést. Ez az opció távoli negyedik. Ez az opció alapvetően csak akkor elfogadható, ha nem igazán hiszi, hogy szükség van a tesztre vagy a kezelésre. Ebben az esetben nem kérdeznéd meg ezt a kérdést!

További tippek, amelyek segíthetik ezt a folyamatot:

• Gondosan jegyezze fel. Írja le a biztosítótársaságban a dátumokat, az időket és a neveket. Kérje meg, hogy az ajánlásokat vagy változtatásokat írásban megerősítsék, lehetőleg e-mailben, hogy az az idő és a dátum bélyegzője legyen. Más szavakkal, hozzon létre egy nyomvonalat.
• Olvassa el gondosan a juttatási tervet. Legyen felkészülve arra, hogy indokolja a terved követelményeit. Valószínűleg csalódni fog, ha meg kell mondania a biztosítótársaságnak, hogy mit írt a tervükben, de ez nem ritka, hogy ezt meg kell tennie.

Ha az egészségbiztosítás megtagadja a lefedettséget

Az egészségbiztosítás megtagadása rendkívül frusztráló lehet, ha a beteg. Még ennél is inkább, ha az orvosa úgy véli, hogy bizonyos tesztet vagy kezelést kell elvégeznie. Könnyű dühös lett és sikoltozni akar!

Ehelyett gyakran érdemes gondosan átgondolni a lehetőségeket. Első lépésként beszéljen orvosával az alternatívákról vannak fedett. Ezeknek az opcióknak a megismerése után a helyzetet objektív módon, az előnyöket és hátrányokat felsorolhatja mind a fedett, mind a nem fedett kezelések esetében. Minden személy más, és lehet, hogy egyértelmű indikációk jelennek meg, hogy miért jobb az egy kezelés (akár hatásosság, akár mellékhatás), mint a másik, az adott orvosi helyzet alapján. Sok orvos fog "ütni", ha ez a helyzet.

Ha őszintén látszik, hogy a nem fedett teszt vagy kezelés jobb lenne neked, ne add fel. Harcolj a tagadással. Ahogy ezt megteszed, ne feledd, hogy a biztosítók a számoknál döntéseket hoznak, és az emberek nem statisztikák.A biztosítónak csak korlátozott információ áll rendelkezésre a kérésének felülvizsgálatakor, és néha egyszerűen szüksége van egy kicsit több "oktatásra" az Ön állapotában és személyes orvosi történetében, hogy felismerje a kívánt kezelés szükségességét.

Még akkor is, ha a biztosítója végül tagadja a kezelést (miután megbirkózott az elutasítással), ne feledje, hogy nem a végső hatalma az egészségednek. Annak ellenére, hogy ez nagy költség lehet, továbbra is fennmarad az önfizetés lehetősége. Ha nincs pénzed a számládon, mivel a legtöbb ember nem, fontolja meg a kezelés finanszírozásának módjait, mint például egy másik jelzálog, a barátoktól és a családtól való kölcsönzés, a Go Fund Me oldalakon a Facebook-on, egy adománygyűjtővel és sokkal több. Ha ezen az úton jársz, ne feledd, hogy a zsebéből fizetendő orvosi kiadások gyakran adókedvezményesek, és egy ilyen helyzetben gyakran hozzáadódnak ahhoz, hogy jelentősen megkönnyítsék.