HMO, PPO, EPO, POS: Melyik terv a legjobb?

Az Ön és családja számára a legjobb egészségbiztosítás kiválasztásához meg kell értenie a különbséget egy HMO, PPO, EPO és POS egészségügyi terv között. Ezek a különböző területeken elérhető különböző kezelt gondozási tervek rövidítése.

Áttekintés

• HMO = Egészségügyi karbantartási szervezet: A HMO-k alacsonyabb havi díjakkal és alacsonyabb költségmegosztással rendelkeznek, mint a kevesebb hálózati korlátozással rendelkező tervek, de elsődleges ellátási (PCP) referenciákat igényelnek, és nem fizetnek a hálózaton kívüli gondozásért, kivéve a vészhelyzeteket.

• PPO = Preferált szolgáltatói szervezet: A PPO-k ezt a nevet kapták, mert rendelkeznek szolgáltatói hálózattal jobban szeret használják, de továbbra is fizetnek a hálózaton kívüli ellátásért. Tekintettel arra, hogy kevésbé korlátozóak, mint a legtöbb más tervtípus, a havi prémiumok magasabbak, és néha magasabb költségmegosztást igényelnek. A PPO-k az elmúlt években elvesztették népszerűségüket, mivel az egészségügyi tervek csökkentik szolgáltatói hálózatuk méretét, és egyre inkább átállnak az EPO-kra és a HMO-kra a költségek ellenőrzése érdekében. A PPO-k még mindig gyakoriak a munkáltató által támogatott egészségügyi tervek között, de egyes államokban teljesen eltűntek az egyes biztosítási piacokon (az egyéni biztosítás az a fajta, amit ön vásárol - beleértve az Ön államának cseréjét is), szemben a munkáltatótól való beszerzéssel.
• EPO = kizárólagos szolgáltatói szervezet: Az EPO-k ezt a nevet kapták, mert rendelkeznek szolgáltatói hálózatukkal kizárólagosan. Tartsa magát a listán szereplő szolgáltatókhoz, vagy az EPO nem fizet. Azonban az EPO általában nem fogja megkeresni az elsődleges ellátás orvosát, hogy látogasson el egy szakemberre. Gondolj egy EPO-ra, mint a PPO-hoz hasonló, de a hálózati ellátáson kívüli gondozás nélkül.

• POS = Szolgáltatási pont: A POS tervek hasonlítanak a HMO-khoz, de kevésbé korlátozóak, mivel bizonyos körülmények között megengedett, hogy a hálózaton kívülről gondoskodjon, mint a PPO-val. A HMO-khoz hasonlóan sok POS-terv megköveteli, hogy PCP-hivatkozásra legyen szüksége minden gondossággal kapcsolatban, függetlenül attól, hogy a hálózatban vagy a hálózaton kívül van-e.

Hivatkozásként a nem kezelt gondozási terveket kártérítési tervnek nevezik.

Ezek olyan egészségügyi tervek, amelyek nem rendelkeznek szolgáltatói hálózatokkal, és egyszerűen csak egy költségtérítést térítenek meg minden fedett orvosi szolgáltatásért. A kártalanítási tervek az elmúlt néhány évtizedben kedvezőtlenek, és nagyon ritkák (az amerikai munkavállalók kevesebb, mint 1 százaléka a munkáltató által támogatott egészségbiztosítással 2017-ben kártalanítási terveket kötött). A fogászati ​​kártérítési tervek még mindig meglehetősen gyakoriak, de gyakorlatilag az összes nagy kereskedelmi tervet kezelik

Az orvosi rögzített kártalanítási terveket a megfizethető ellátásról szóló törvény értelmében kizárt előnyöknek tekintik, és nem tartoznak a rendelet hatálya alá; a rögzített kártalanítási terv szerinti lefedettség nem tekinthető minimális lényeges fedezetnek, ami azt jelenti, hogy azok a személyek, akik ezeket a terveket nem tekintik biztosítottnak, és amelyekre az ACA egyedi megbízási büntetése vonatkozik, amely még 2018. végéig érvényes..

Ne feledje, hogy egy másik gyakran használt rövidítés, a HSA nem utal a kezelt ellátás típusára. A HSA az egészségmegtakarítási számlát jelenti, és a HSA minősítésű tervek lehetnek HMO-k, PPO-k, EPO-k vagy POS-tervek. A HSA minősítésű terveknek meg kell felelniük az IRS által meghatározott egyedi tervtervezési követelményeknek, de nem korlátozzák az általuk használt kezelt ellátás típusát.

Annak érdekében, hogy kiválassza a legjobb egészségügyi terv típusát, meg kell értenie azt a hat fontos módot, amellyel az egészségügyi tervek eltérhetnek, és hogy ezek hogyan befolyásolják Önt.

Ezután meg kell tanulni, hogy a HMO-k, a PPO-k, az EPO-k és a POS tervez minden egyes munkát a hat összehasonlítási pont alapján.

Különböző pontok

A HMO-k, a PPO-k, az EPO-k és a POS tervek hat alapvető módja különbözik:

• Függetlenül attól, hogy szükség van-e alapellátó orvosra (PCP)
• Függetlenül attól, hogy rendelkezzen-e egy referenciával, hogy egy szakértőt láthasson, vagy más szolgáltatásokat kapjon
• Legyen Önnek előzetes engedélyezett egészségügyi szolgáltatás
• Hogy az egészségügyi terv fizet-e a szolgáltató hálózatán kívüli gondozásért
• Mennyibe kerül a költségmegosztás az egészségbiztosítás használatáért

• Függetlenül attól, hogy biztosítási követeléseket kell benyújtania, és papírmunkát kell végeznie

Hogyan hasonlítják össze a terveket

Az egészségbiztosítási szabályok államoktól függően változnak, és néha egy terv nem fog szigorúan ragaszkodni egy tipikus tervtervhez. Használja ezt a táblázatot általános útmutatásként, de olvassa el az előnyök és a lefedettség összefoglalójának finom nyomtatását az egyes tervekről, amelyeket figyelembe vesz a regisztráció előtt. Így biztosan tudni fogja, hogy az egyes tervek mit várnak tőled, és mit várhat belőle.

	PCP-t igényel	Ajánlásokra van szükség	Előzetes engedélyezés szükséges	A hálózaton kívüli ellátásért fizet	Költségmegosztás	Be kell állítania a papíralapú állításokat?
HMO	Igen	Igen	Általában nem szükséges. Ha szükséges, a PCP ezt teszi.	Nem	Általában alacsonyabb	Nem
pozíció	Igen	Igen	Általában nem. Ha szükséges, a PCP valószínűleg ezt teszi. A hálózaton kívüli ellátás eltérő szabályokat tartalmazhat.	Igen, de PCP-t igényel.	Jellemzően alacsonyabb a hálózaton, magasabb a hálózaton kívüli hálózatoknál.	Csak a hálózaton kívüli igényekre.
EPO	Nem	Nem	Igen	Nem	Általában alacsonyabb	Nem
PPO	Nem	Nem	Igen	Igen	Jellemzően magasabb, különösen a hálózaton kívüli ellátás esetében.	Csak a hálózaton kívüli igényekre.

Orvos követelménye

Az egészségbiztosítás bizonyos típusai megkövetelik, hogy az elsődleges ellátást igénylő orvosnak legyen szüksége. Ezekben az egészségügyi tervekben a PCP szerepe olyan fontos, hogy a terv PCP-t rendeljen hozzá, ha nem választja ki gyorsan a terv listájából. A HMO és a POS tervek PCP-t igényelnek.

Ezekben a tervekben a PCP az Ön főorvosa, aki szintén koordinálja az összes többi egészségügyi szolgáltatást. Például a PCP koordinálja a szükséges fizikai terápiát vagy az otthoni oxigént.Ő is koordinálja a szakemberektől kapott gondozást.

Mivel a PCP eldönti, hogy szüksége van-e szakemberre, vagy bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatásra vagy tesztre van szüksége, ezekben a tervekben a PCP gatekeeperként működik, amely ellenőrzi a speciális egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférését.

A PCP-követelmény nélküli tervekben a speciális szolgáltatásokhoz való hozzáférés kevésbé zavaró lehet, de nagyobb felelőssége van a gondozás koordinálásában. Az EPO és a PPO tervek nem igényelnek PCP-t.

Ajánlási követelmény

Általánosságban elmondható, hogy az egészségügyi tervek, amelyek megkövetelik, hogy PCP-t kapjanak, azt is megkövetelik, hogy a PCP-től egy szakértőt kérjen, vagy ha bármilyen más nem sürgősségi egészségügyi szolgáltatást kap. Az átutalás megkövetelése az egészségbiztosító társaságának módja, hogy ellenőrizze a költségeket annak biztosításával, hogy valóban meg kell néznie ezt a szakembert, vagy megkapja ezt a drága szolgáltatást vagy tesztet.

Ennek a követelménynek a hátrányai közé tartozik a szakember meglátása és a PCP-vel való egyetértés lehetősége arról, hogy szükség van-e szakemberre. Emellett a páciensnek további költségei lehetnek a PCP-látogatáshoz szükséges copay miatt, valamint a szakértői látogatás.

A követelményhez tartozó előnyök közé tartozik a megfelelő szakember és a gondozás szakértői koordinációjának biztosítása. Ha sok szakembere van, a PCP tisztában van azzal, amit az egyes szakemberek csinálnak, és gondoskodik arról, hogy a speciális specifikus kezelések ne ütközzenek egymással.

Bár a HMO-hoz és a POS-hez viszonyítási követelményekre jellemző, a kezelt gondozási tervek, amelyek hagyományosan a PCP-hivatkozásokat igényelték, egy "nyitott hozzáférésű" modellre váltottak, amely lehetővé teszi a tagok számára, hogy a terv hálózatán belül szakértőket láthassanak. Tehát, bár általánosságban vannak a kezelt gondozási tervek, nem helyettesíthetjük a finom nyomtatást saját tervünkre vagy a tervezett tervekre.

Pre-engedély

Az előzetes engedélyezés vagy az előzetes engedélyezés követelménye azt jelenti, hogy az egészségbiztosító megköveteli, hogy bizonyos egészségügyi ellátási szolgáltatásokhoz engedélyt kapjon tőlük, mielőtt megengedné, hogy ezt az ellátást megkapja. Ha nem kapja meg az engedélyt, az egészségügyi terv megtagadhatja a szolgáltatás megfizetését.

Az egészségügyi tervek ellenőrzik a költségeket annak biztosításával, hogy valóban szükségük van az Ön által szerzett szolgáltatásokra. A PCP-t igénylő tervekben az orvos elsődlegesen felelős annak biztosításáért, hogy valóban szüksége van a kapott szolgáltatásokra. Azok a tervek, amelyek nem igényelnek PCP-t (mint például az EPO és a PPO tervek), előzetes engedélyezést alkalmaznak ugyanazon cél elérésének mechanizmusaként: az egészségügyi terv csak az orvosi szempontból szükséges ellátásért fizet.

A tervek különböznek attól, hogy milyen típusú szolgáltatásokat kell előzetesen engedélyezni, de szinte általánosan megkövetelik, hogy a nem sürgősségi kórházi felvételeket és műtéteket előzetesen engedélyezzék. Sokan előzetes engedélyezést igényelnek olyan dolgok esetében is, mint az MRI vagy CT, drága vényköteles gyógyszerek és orvosi berendezések, például az otthoni oxigén és a kórházi ágyak. Kétség esetén hívja fel a biztosítót, mielőtt elkezdi az orvosi eljárást, hogy ellenőrizze, hogy szükséges-e előzetes engedélyezés.

Előzetes engedélyezés időnként gyorsan történik, és az engedélyt még az orvos irodájából hagyja. Gyakran néhány napig tart. Egyes esetekben hetekig tarthat.

Hálózati ellátás

A HMO-k, a PPO-k, az EPO-k és a POS tervek mindegyike szolgáltatói hálózattal rendelkezik. Ez a hálózat magában foglalja az orvosokat, kórházakat, laboratóriumokat és más szolgáltatókat, akiknek szerződésük van az egészségügyi tervvel, vagy bizonyos esetekben az egészségügyi tervet alkalmazzák. A tervek eltérnek attól, hogy az egészségügyi szolgáltatásokat lefedik-e olyan szolgáltatóktól, akik nem a hálózatukban vannak.

Ha a hálózaton kívüli orvosot látja, vagy ha a vérvizsgálatot egy hálózaton kívüli laboratóriumban végzi, egyes egészségügyi tervek nem fizetnek. A hálózaton kívüli gondozásért a teljes számlát befizeti. Ez alól kivétel a sürgősségi ellátás. A kezelt gondozási tervek a hálózaton kívüli sürgősségi helyiségben kapott sürgősségi ellátásokat fedik le mindaddig, amíg az egészségügyi terv egyetért azzal, hogy az ellátás valóban szükséges és vészhelyzetet jelent (vegye figyelembe, hogy a hálózaton kívüli segélyhívó szolgáltatók még mindig számlázhatnak) a különbség a díjazásuk és a biztosító által fizetett összeg között, és ez jelentős pénzösszegre hagyhatja Önt.

Más tervekben a biztosító a hálózaton kívüli ellátásért fizet. Azonban magasabb költséget kell fizetnie és / vagy a költségek nagyobb százalékát fizetnie, mint amennyit fizetett volna, ha ugyanabban az ellátásban részesülne a hálózaton.

A tervezési tervtől függetlenül a hálózaton kívüli szolgáltatók nem kötődnek semmilyen szerződéssel az Ön egészségbiztosítójával. Még akkor is, ha a POS vagy PPO biztosítás a költségek egy részét fizeti, az orvosi szolgáltató számlát adhat a szokásos díjak és a biztosítási díjak közötti különbségért. Ha igen, akkor a fizetésért felelős. Ezt az egyenlegszámlázásnak nevezik, és a legtöbb államban törvényes a hálózaton kívüli gondozás, még vészhelyzetekben is.

Költségmegosztás

A költségmegosztás magában foglalja a saját egészségügyi költségeinek egy részének megfizetését - megosztja az egészségügyi ellátás költségeit az egészségbiztosítóval. A levonások, a visszafizetések és a biztosítások a költségmegosztás minden típusa.

Az egészségügyi tervek különböznek attól, hogy milyen típusú és mennyi költségmegosztás szükséges. Általában a szigorúbb egészségügyi tervek alacsonyabb költségmegosztási követelményekkel jutalmazzák Önt, míg a megengedhetőbb egészségügyi tervek megkövetelik, hogy a számla nagyobb részét vegye fel a magasabb levonásokon, a biztosításon vagy a kifizetéseken keresztül.

De ez az idő múlásával változott. A 80-as és 90-es években a HMO-k egyáltalán nem voltak levonhatóak.A HMO-tervek $ 1000 + levonásokkal közösek (az egyes piacokon a HMO-k több területen is meghatározó tervekké váltak, és gyakran 5000 vagy annál nagyobb összegű levonással rendelkeznek).

A költségek egy részét fizető tervekben, amikor a hálózaton kívüli szolgáltatókat látják, a zsebükön kívül eső díjak általában valamivel magasabbak lesznek (általában kétszeresek), mintha a hálózati orvosoknál látnák. Például, ha a terved 1000 dollárral levonható, akkor 2 000 dollár levonható lehet a hálózaton kívüli ellátásért.

A felső határ, amit meg kell fizetnie a zsebkiadásokon (beleértve a biztosításokat is), valószínűleg jelentősen magasabb lesz, ha a terved hálózatán kívülre megy. Fontos továbbá felismerni, hogy néhány PPO és POS terv korlátlan korlátra váltott, amikor a tagok nem-hálózati gondozást keresnek. Ez nagyon drága lehet azoknak a fogyasztóknak, akik nem tudják, hogy a terven kívül eső költségek (amint azt az ACA előírja) csak a terv szolgáltató hálózatán belül érvényes.

Jelentkezési igények

Ha a hálózaton kívülről gondoskodik, általában a felelősséggel tartozik a kárigény-dokumentáció benyújtásáért a biztosítótársasággal. Ha a hálózatban marad, orvosa, kórháza, laboratórium vagy más szolgáltató benyújtja a szükséges állításokat.

Olyan tervekben, amelyek nem fedik le a hálózaton kívüli gondozást, általában nincs ok a követelés benyújtására, hacsak nem kapták a hálózaton kívüli sürgősségi ellátást, mivel a biztosító nem téríti meg a költségeket.

Még mindig fontos, hogy nyomon kövesse azt, amit fizetett, mivel lehet, hogy levonhatja az egészségügyi kiadásait az adóbevallásánál (ha a bevételei több mint 7,5% -a, ez 10 százalékos küszöbértékre emelkedik) 2019-től). Vagy, ha rendelkezik HSA-val, akkor visszatérítheti magát (az időben vagy a szolgáltatásban, vagy bármikor a jövőben) a HSA-tól származó adózás előtti forrásokkal, feltéve, hogy nem vonja le az egészségügyi kiadásait az adóbevallásánál (ne csinálj mindkettőt, ez kettős merítés lenne.

Hogyan fizet az orvos

Az orvos fizetésének megértése figyelmeztetheti Önt olyan helyzetekre, amelyekben a szükséges több szolgáltatást ajánlják, vagy olyan helyzeteket, amelyekben szükség lehet arra, hogy nagyobb gondosságot igényeljenek, mint amennyit kínálnak.

A HMO-ban az orvos általában vagy a HMO alkalmazottja, vagy az úgynevezett módszerrel fizet fejpénz. A kapituláció azt jelenti, hogy az orvosnak minden hónapban egy bizonyos összeget kapnak minden egyes HMO-tag számára, akit köteles ellátni. Az orvos ugyanazt a pénzt kap minden egyes tag számára, hogy az adott tagnak szüksége van-e szolgáltatásokra abban a hónapban.

Bár a capitated fizetési rendszerek elrettentik a nem szükséges tesztek és kezelések megrendelését, a capitation problémája az, hogy nincs sok ösztönzés a megrendelésre szükséges is. Valójában a legjövedelmezőbb gyakorlatnak sok páciense lenne, de egyiküknek sem nyújt szolgáltatásokat.

Végső soron a HMO-ban a szükséges gondoskodás ösztönzése őszinte vágy, hogy jó betegellátást biztosítson, a hosszú távú költségek csökkenését azáltal, hogy a HMO tagjai egészségesek maradnak, a közminőség és az ügyfél-elégedettségi rangsor, valamint a rosszindulatú ügyek veszélye.

Az EPO-kban és a PPO-kban az orvosokat általában minden egyes szolgáltatás nyújtásakor fizetik. Minél több beteg lát egy napot, annál több pénzt csinálnak. Sőt, minél többet csinál az orvos minden látogatás során, vagy annál bonyolultabb orvosi döntéshozatalra van szükség, annál többet fizet az orvos a látogatásért. Az ilyen típusú fizetési megállapodást díjfizetésnek nevezik.

A díjfizetési megállapodás hátránya, hogy pénzügyi ösztönzést nyújt az orvos számára, hogy nagyobb gondosságot nyújtson, mint amire szükség lehet. Minél több követő látogatást igényel, annál több pénzt fordít az orvos. Továbbá, mivel az orvos többet fizet a komplex látogatásokért, nem meglepő, hogy a betegeknek sok vérvizsgálata, röntgenfelvétele és a krónikus problémák hosszú listája van.

Mivel az emberek nagyobb gondot kaphatnak, mint amennyire szükséges, a díjfizetéssel kapcsolatos fizetési megállapodások az egészségügyi ellátás költségeinek növekedéséhez és a magasabb egészségügyi biztosítási díjakhoz vezetnek.

Medicare és Medicaid

Az Egyesült Államok népességének 36,7 százaléka szerepel a Medicaidban vagy a Medicare-ben. Ezek kormányzati tervek. Hagyományosan a kormány (a Medicare szövetségi szövetsége, a szövetségi és állami államháztartás) egyszerűen fizetett egészségügyi szolgáltatókat közvetlenül, amikor az enrollees gondoskodott.

Az utóbbi évtizedekben azonban a Medicaid és a Medicare irányított ápolására vált. 2016-tól a Medicaid enrollees több mint 81 százaléka volt a Medicaid kezelt gondozási tervekben (az állami szerződések egy vagy több egészségügyi tervvel rendelkeznek, így az enrollees kaphat egy Blue Cross Blue Shield azonosító kártyát, szemben a Medicaid állam igazolványával) program). 2017-ben a Medicare enrollees egyharmada kezelt gondozási tervekben volt (Medicare Advantage).

Melyik a legjobb?

Ez attól függ, hogy mennyire kényelmes a korlátozás és mennyit hajlandó fizetni. Minél inkább egy egészségügyi terv korlátozza a választási szabadságot, például nem fizet a hálózaton kívüli gondozásért, vagy ha megköveteli, hogy az orvoshoz forduljon, mielőtt látná a szakembert, annál kevesebbet fizet a díjakban és költségmegosztásban. Minél nagyobb a választási szabadság a terv, annál többet fog fizetni a szabadságért.

Az Ön feladata, hogy megtalálja a legmegfelelőbb egyensúlyt. Ha alacsony költségeket szeretne tartani, és nem bánja a hálózaton való tartózkodásra vonatkozó korlátozásokat, és a PCP-től engedélyt kell kapnia, hogy egy szakértőt láthasson, akkor talán egy HMO az Ön számára. Ha alacsony költségeket szeretne tartani, de Önnek szüksége van arra, hogy egy szakértőre forduljon, fontolja meg egy EPO-t.

Ha nem bánja, hogy többet fizet mind a havi díjakban, mind a költségmegosztásban, a PPO mind a rugalmasságot biztosítja a hálózaton kívülre, mind pedig a szakértőknek az áttétel nélküli megjelenítésére. Azonban a PPO-knak az a extra munkája van, hogy előzetes engedélyt kell kapnia a biztosítótól a drága szolgáltatásokért, és általában a legdrágább lehetőség.

Ha a saját lefedettségét vásárolja meg (ahelyett, hogy azt a munkáltatótól kapta volna), előfordulhat, hogy nincs PPO opciója, mivel az egyedi piaci tervek egyre inkább a HMO modellre váltottak. És ha a munkáltatótól lefedettséget kap, a tervezési lehetőségei általában a munkáltató méretétől függnek. A nagyobb munkáltatók több tervezési lehetőséget kínálnak, míg egy kis munkáltatónak csak egy terv áll rendelkezésre a munkavállalók számára, hogy elfogadják vagy elutasítsák.

Egy szó a DipHealth-től

Gyakorlatilag minden modern egészségbiztosítási terv irányított gondozási terv, de a szolgáltatói hálózat nagysága és a tagok hasznosítására vonatkozó követelmények tekintetében jelentős eltérések vannak.

Az alsó sor: nincs tökéletes egészségügyi tervtípus. Mindegyikük csak egy másik egyensúlyt jelent a kedvezmények és a korlátozások között, valamint a sok kiadás és a kevesebb kiadás között. A PPO, az EPO, a HMO és a POS közötti különbség megértése az első lépés annak eldöntésében, hogyan válasszuk ki az Ön és családja számára legjobban megfelelő egészségbiztosítási tervet.

Segített ez az oldal? Köszönjük a visszajelzést! Milyen aggályai vannak? Cikk forrásai

• Congress.gov. H.R.1 - törvény a 2018-as költségvetési évre vonatkozó költségvetésről szóló egyidejű állásfoglalás II. És V.

• Gaba, Charles. ACA regisztrálás, egészségügyi ellátás lefedése a teljes amerikai lakosság számára egy diagramban. 2016. március.
• HealthCare.gov, egészségbiztosítási terv és hálózati típusok: HMO-k, PPO-k és több.

• Kaiser Családi Alapítvány, Medicare Advantage Spotlight 2017: Bejelentkezési piacfrissítés.

• Kaiser Családi Alapítvány, Total Medicaid Managed Care Enrollment, 2016.

• Kaiser Családi Alapítvány, Munkaadói Egészségügyi Előnyök, 2017 Összefoglaló az eredményekről.