Mit jelent a hálózaton kívüli szolgáltató?

A hálózaton kívüli szolgáltató olyan, amely nem kötött szerződést a biztosítótársaságával, hogy tárgyalásos áron megtérítsék.

Egyes egészségügyi tervek, mint például a HMO-k és az EPO-k, egyáltalán nem térítik vissza a hálózaton kívüli szolgáltatókat (kivéve a vészhelyzeteket), ami azt jelenti, hogy betegként Ön felelős az orvos által felszámított teljes összegért, ha azok nem a biztosító hálózatában. Más egészségügyi tervek kiterjednek a hálózaton kívüli szolgáltatókra is, de a páciensek felelőssége magasabb lenne, mintha egy hálózati szolgáltatót látna.

Hálózati hálózaton kívüli szolgáltatók

A hálózaton belüli szolgáltató olyan orvos vagy kórház, amely szerződést kötött a biztosítóval, és elfogadja a biztosító kedvezményes árát. Például az orvos 160 dollárt számolhat fel az irodai látogatásért, de megállapodtak abban, hogy 120 dollárt fogadnak el teljes fizetésként, ha az XYZ-biztosításban részesülő beteg kezelést kap (és esetleg beleegyezett, hogy 110 dollárt fogad el teljes befizetésként) ha a beteg ABC-biztosítással rendelkezik). Tehát ha a páciensnek 30 dolláros összege van, a biztosító 90 dollárt fizet, és az orvos leírja a fennmaradó 40 dollárt, mivel ez meghaladja a hálózati tárgyalási arányt.

A hálózaton kívüli szolgáltató viszont nem rendelkezik szerződéssel vagy megegyezéssel a biztosítóval (a legtöbb esetben más biztosítási tervekkel is hálózatba kerülnek, még akkor is, ha azok kívül esnek) -hálózat a biztosítással). Tehát ha 160 dollárt számolnak fel, akkor elvárják, hogy összegyűjtik a teljes 160 dollárt. A biztosítási terv része lehet a számla egy részének, ha a terv a hálózaton kívüli lefedettséget is magában foglalja. De ha a biztosítással nem foglalkozik, akkor a horogban leszel - ami a teljes összeg, ha a terved csak a hálózaton belüli gondozásra terjed ki.

Miért nem az orvosod a biztosító hálózatában van?

Előfordulhat, hogy kezelőorvosa nem tartja megfelelőnek a biztosító által lefolytatott árfolyamokat - ez általános ok arra, hogy a biztosítók ne csatlakozzanak bizonyos hálózatokhoz.

Néhány esetben azonban a biztosító előnyben részesíti a hálózatot viszonylag kicsiben, annak érdekében, hogy erősebb alapot biztosítson a szolgáltatókkal folytatott tárgyalásokhoz. Ha ez a helyzet, akkor lehet, hogy az orvosa hajlandó lenne csatlakozni a hálózathoz, de a biztosítónak nincs olyan hálózati megnyitása, amely az orvosa által nyújtott szolgáltatások számára elérhető.

Számos állam azonban végrehajtotta a „minden készítő” törvényt, amelyek megakadályozzák, hogy a biztosítók blokkolják a szolgáltatókat a hálózatról, amennyiben hajlandóak és képesek teljesíteni a biztosító hálózati követelményeit.Az államok az állam által szabályozott egészségügyi tervekre vonatkozó „minden készítő” szabályt szabhatnak ki, de az önbiztosított terveket (amelyeket általában nagyon nagy biztosítók használnak) a szövetségi szabályozás, nem pedig az állami szabályozás hatálya alá tartozik, így a „minden készítő "a szabályok nem vonatkoznak ezekre a tervekre.

Hogyan kell tudni, hogy mely szolgáltatók vannak hálózaton kívül

Az egészségbiztosítók fenntartják a hálózati könyvtárakat, amelyek felsorolják az összes, a hálózaton belüli egészségügyi szolgáltatót. Ha egy szolgáltató nem szerepel a listán, akkor általában nem lesz hálózaton. De jó ötlet, hogy közvetlenül hívja a szolgáltatót, és érdeklődjön arról, hogy a hálózatukban vannak-e a biztosítási tervvel.

Itt fontos megérteni, hogy egy adott biztosítótársaság valószínűleg különböző típusú lefedettséget biztosít az Ön állapotában, és a hálózatok a lefedettség típusától függően eltérőek lehetnek. Például a biztosító munkáltató által támogatott tervei szélesebb hálózatot használhatnak, mint az egyedi piaci terveik. Tehát, ha orvoshoz hívod, hogy lássátok-e a biztosítási tervedet, pontosabbnak kell lenned, mint azt mondani, hogy "Anthem" vagy "Cigna" van, mivel lehet, hogy az orvos bizonyos hálózatokon van. ezekre a biztosítókra, de nem mindegyikre.

A hálózaton kívüli egészségügyi ellátás kiválasztásának oka

Bár kezdetben több pénzbe kerülhet, előfordulhat, hogy előfordulhat, hogy szükségesnek tartjuk, vagy akár tanácsos, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatót használják.

Néha nincs más választása, vagy csak érdemes választani egy nem hálózati egészségügyi szolgáltatót. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a forgatókönyveket, amelyekben a hálózaton belüli lefedettségre lehet fellebbezni, vagy automatikusan megadható:

vészhelyzetek: Sürgős helyzetben a lehető legközelebbi segítséget kell kérnie. A megfizethető ápolási törvény előírja a biztosítók számára, hogy fedezzék fel a sürgősségi ellátást, mintha a hálózaton belül lennének, függetlenül attól, hogy a sürgősségi ellátást hálózaton belüli vagy hálózaton kívüli létesítményben szerezték meg. A hálózaton kívüli sürgősségi helyiség és az orvosok azonban még mindig kiegyenlítő számlát küldhetnek, és az egyenlegszámlázást nem korlátozza az ACA (bár egyes államok korlátozzák). Ha nem igazán vészhelyzet, a látogatás nem fog feldolgozni hálózati kezelésként; ehelyett egy fedett szolgáltatóhoz kell mennie.

Speciális ellátás: Ha olyan ritka betegsége van, amelyre a tervébe nem tartozik szakember, a hálózaton kívüli gondozás döntő lehet.

A szolgáltatóváltás veszélyeztetné az Ön egészségét: Ha a súlyos vagy életveszélyes problémák kezelésének középpontjában áll, és a szolgáltatója elhagyja a hálózatot, az Ön érdeke lehet, hogy folytatja az ellátást a hálózatból való kilépéskor. Felhívhat a folyamatos hálózati lefedettségre, ha csak egy bizonyos időtartamra vagy meghatározott számú látogatásra.

Városon kívüli gondozás: Ha otthon van szüksége orvosi ellátásra, előfordulhat, hogy ki kell mennie a hálózatból, de egyes biztosítók kezelni fogják a látogatást egy nem résztvevő szolgáltatónál, mintha a hálózatban lennének. A hálózaton belüli szolgáltatók azonban rendelkezésre állhatnak. Ha ez nem vészhelyzet, a legjobb, ha először forduljon a biztosítóhoz, hogy megtudja.

Közeli problémák: Az ACA megköveteli, hogy a biztosítók fenntartsák a szolgáltatói hálózatokat, amelyek megfelelőek ahhoz a távolsághoz és időhöz képest, amelyet a tagoknak utazniuk kell ahhoz, hogy elérjék az orvosi szolgáltatást, de az iránymutatások az egyes államok tekintetében eltérőek. Ha egy vidéki térségben él, és nincs reális hozzáférése a hálózaton belüli szolgáltatóhoz az Ön területén, a folyamatos egészségi állapota attól függhet, hogy egy nem részt vevő orvos használ. Ezekben az esetekben lehet, hogy fellebbezést kaphat a hálózatán kívüli szolgáltató számára a területére.

A természeti katasztrófák: Az árvizek, az elterjedt tüzek, a hurrikánok és a tornádók elpusztíthatják az orvosi létesítményeket, és arra kényszeríthetik az embereket, hogy evakuáljanak más területekre, ahol egészségügyi ellátást kell kérniük. Néha ezek a betegek az állami vagy szövetségi kormány sürgősségi nyilatkozatának részeként jogosultak hálózati díjakra.

A hálózaton kívüli szolgáltatók még akkor is elküldhetnek számlát, ha a Biztosító fedezi a költségeket

Fontos megjegyezni, hogy még akkor is, ha a biztosítótársasága a hálózaton kívüli gondozást úgy kezeli, mintha a hálózaton belüli, a szövetségi törvény nem írja elő a hálózaton kívüli szolgáltatótól, hogy teljes egészében fizetésként fogadja el a biztosítótársaság fizetését.

Tegyük fel például, hogy a biztosítótársaság egy „ésszerű és szokásos” 500 dolláros árfolyamot tartalmaz egy bizonyos eljárásnál, és már találkozott a hálózaton levonható összeggel. Aztán végül olyan helyzetbe kerül, amikor a hálózaton kívüli szolgáltató elvégzi az eljárást, de ez a fent leírt forgatókönyvek egyike, és a biztosítója egyetért azzal, hogy megfizeti az 500 dollárt. De ha a hálózaton kívüli szolgáltató 800 dollárt számít fel, még mindig küldhet számlát a másik 300 dollárért.

Ezt egyenleges számlázásnak nevezik, és általában jogszerű, ha a szolgáltató nem szerepel az egészségügyi tervben.

Néhány állam ezt a problémát néhány forgatókönyv esetében kezelte, beleértve Floridát (a hálózaton kívüli szolgáltatók, akik hálózati kórházakban dolgoznak) és New York-ot (vészhelyzetek). Általánosságban elmondható, hogy az egyenlegszámlázás még mindig problémát jelent, amikor a betegek a biztosítói hálózaton kívüli ellátásban részesülnek.

Hálózati megfelelőségi szabályok

A megfizethető ellátásról szóló törvény és a kapcsolódó rendeletek olyan szabályokat vezettek be, amelyek az egészségbiztosítási cserékben értékesített tervekre vonatkoznak. Ezek a tervek megfelelő hálózatok és naprakész hálózati könyvtárak fenntartásához szükségesek, amelyek online elérhetőek. 2017-ben azonban a Trump-adminisztráció elkezdte az államok számára a hálózati megfelelőség meghatározását elhalasztani, ami gyengítette a hálózati megfelelőségi előírások érvényesítését.És az ACA-kompatibilis tervek először elérhetővé válása alatt a hálózatok csökkentették az egészségügyi költségeket. Tehát az egyéni piacon a lefedettséget vásárló emberek számára a hálózatok általában kisebbek, mint a múltban, ezért elengedhetetlen, hogy az enrollees számára ellenőrizni lehessen minden olyan terv hálózatát, amelyet fontolóra vesz, ha van orvosuk, akit továbbra is látni szeretnének.

A kis csoportok és a nagy csoportok piacán az államok is képesek a tervek benyújtásának felülvizsgálatára, hogy a hálózatok megfelelőek legyenek. De különösen a nagy csoportok piacán, a munkáltatók hajlamosak számottevő tőkeáttételre, amikor a biztosítókkal dolgoznak, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a munkavállalóknak kínált tervek megfelelő szolgáltatói hálózatokkal rendelkeznek.