Mit kell tudni a hálózaton kívüli ellátás megkezdése előtt

Sok ok van arra, hogy az egészségbiztosítási szolgáltató hálózatán kívülről gondoskodjon. Azonban a hálózaton kívüli gondoskodás növeli a pénzügyi kockázatot, valamint a kockázatot a minőségi problémákkal kapcsolatban a kapott egészségügyi ellátással kapcsolatban. Bár nem tudja teljesen megszüntetni a megnövekedett kockázatot, csökkentheti azt, ha a házi feladatot előre elvégzi.

Mielőtt elkezdené a hálózaton kívüli tevékenységet, értsen meg egyértelműen, hogy milyen kockázatokkal jár, és mit tehet, hogy kezelje őket. Kezdjük azzal, hogy megértsük, miért van nagyobb kockázat az egészségügyi ellátás hálózaton kívüli elterjedése.

Miért van óvatosan kockázatos a hálózaton kívüli gondozás

Ön elveszíti az egészségügyi terv kedvezményét.

Ha az Ön egészségbiztosítója fogadja el orvosát, klinikáját, kórházát vagy más szolgáltatót a szolgáltató hálózatába, akkor kedvezményes áron tárgyal a szolgáltató szolgáltatásairól. Ha a hálózaton kívül esik, nem védi az egészségügyi tervének kedvezményét. Az egyetlen kedvezményes árkedvezmény, amit Ön kap, az a kedvezmény, amelyet Ön maga is tárgyal. Mivel nem rendelkezik nagy teljesítményű tárgyalókkal a munkatársakkal kapcsolatban, és megbizonyosodik arról, hogy jó üzletet kap, akkor nagyobb a kockázata annak, hogy túlságosan felszámoljon az ellátásért.

A költségek aránya magasabb

Az Ön költsége a levonható, copay, vagy az adott szolgáltatásért fizetendő biztosítás. Ha a hálózaton kívül esik, akkor a költsége magasabb. Mennyivel magasabb ez attól függ, hogy milyen típusú egészségbiztosítás van.

Ha az Ön egészségügyi terve HMO vagy EPO, akkor nem fedi le a hálózaton kívüli ellátást. Ez azt jelenti, hogy a hálózaton kívüli gondozás költségeinek 100% -át kell fizetnie.

Ha az Ön egészségügyi terve egy PPO vagy POS terv, akkor ez hozzájárulhat a hálózaton kívüli ellátás költségeihez. Ugyanakkor nem fizet olyan nagy százalékban a számláról, mint amennyit a hálózatban maradt volna. Például 20% -os biztosítással rendelkezhet a hálózati gondozásban és 50% -os biztosításban a hálózaton kívüli ellátásért.

Lehet, hogy még a levonható is befolyásolható. Ha az Ön egészségügyi terve hozzájárul a hálózaton kívüli ellátás költségeihez, akkor felfedezheti, hogy van egy levonható a hálózaton belüli ellátásban, és egy másik, magasabb, levonható a hálózati ellátáson kívül.

Egyensúlyt tehetsz

Ha hálózati szolgáltatásokat nyújt a fedett egészségügyi terv szolgáltatásaihoz, akkor a szolgáltató beleegyezett, hogy nem számít fel semmilyen másat, mint a levonható, megfizethető és biztosítási tervet, amelyet az Ön egészségügyi terve tárgyalott.

Ha nem hálózati szolgáltatót használ, nemcsak a szolgáltató töltheti ki Öntől a kívánt összeget, hanem azt is kiszámlázhatja, hogy mi maradt utána, miután az egészségbiztosító fizeti a részét. hálózaton kívüli számla).Az egyenlegszámlázásnak ez több ezer dollárba kerülhet.

Így működik. Ön úgy dönt, hogy a hálózati katéterezéshez használ egy hálózati szolgáltatót. A PPO-nak 50% -os biztosítéka van a hálózaton kívüli ellátásért, így azt feltételezzük, hogy az Ön egészségügyi tervének költsége a hálózatán kívüli ellátás költségének felét fogja fizetni, és a másik felét fizeti. A szívkatéterezés 15 000 dolláros számlát tartalmaz, így úgy gondolja, hogy 7,500 dollárral tartozol, ugye? Rossz!

Az Ön PPO-ja a 15.000 dolláros számlát fogja megnézni, és mondani valamit a „Ez túl sok. Egy ésszerűbb díj az ellátásért 6000 dollár, így csak 6000 dolláros díjat számítunk fel. Megfizetjük az ésszerű $ 6,000-ot. ”A PPO 3000 dollárt fizet.

A hálózaton kívüli szolgáltató nem érdekli, hogy mit tervez az egészségügyi terv ésszerű díj. A PPO 3000 dolláros befizetését a 15 000 dolláros számlára fordítja, és számlát küld az egyenlegről (ezért nevezzük egyenlegszámlázásnak). Most már 12 000 dollárral tartozol, mint a 7,500 dollárért, amit Önnek tartozott.

Az ACA megköveteli a biztosítóktól, hogy a sürgősségi ellátást hálózatonként számítsák fel, függetlenül attól, hogy egy hálózati eszközön érkeznek-e vagy sem. De nincs semmi, ami megakadályozza, hogy a hálózaton kívüli orvos vagy a sürgősségi helyiség egyensúlyban tartsa a pácienset abban az esetben, kivéve, ha az állam végrehajtotta saját mérlegszámlák védelmét.

Emellett aggodalomra ad okot a "meglepetés" egyenlegszámlázás, amely akkor fordul elő, amikor a beteg egy hálózaton belüli orvosi rendelőben keres, de aztán egy kiegészítő szolgáltatótól (például radiológus vagy aneszteziológus) kap kezelést, akivel nem szerződött a beteg biztosítója. Ha egy közelgő kezelést tervez, fontos, hogy előzetesen beszéljen az orvosi rendelővel annak biztosítása érdekében, hogy a kezelési csapat mindenki a biztosítási hálózatában legyen. Ha ez nem így van, vagy ha a kórház nem tudja garantálni, hogy meg akarja vitatni a problémát a biztosítóval, hogy megtudja, hogy megoldást talál-e.

Az államok egyre inkább lépéseket tesznek annak érdekében, hogy megvédjék a fogyasztókat a meglepetés egyensúlyi számláktól. A szövetségi kormány pedig azt tervezi, hogy az egészségügyi tervek szerint a hálózaton kívüli szolgáltatásokon kívüli szolgáltatásokat számoljanak be a páciens hálózatán kívüli maximális zsebében. De ez nem akadályozza meg a meglepetés egyensúly számlát, és a páciensnek még meg kell fizetnie, kivéve, ha az államnak más megoldása van.

A zsebében lévő zseb felső határa magasabb lesz vagy nem létezik

Az Ön egészségbiztosítási kötetei maximálisan megvédik Önt a korlátlan orvosi költségek ellen. A felső korlátot vagy a maximális összeget arra a teljes összegre helyezi, amelyet minden évben levonásra, átutalásra és biztosításra kell fizetnie. Például, ha az egészségügyi tervének felső határa 6 600 dollár, akkor, ha összesen 6 600 dollárt fizetett levonásra, átutalásra és biztosításra abban az évben, akkor abbahagyhatja a költségmegosztási díjak kifizetését. Az egészségügyi terv 100% -át veszi fel a fedezett egészségügyi ellátás költségeinek az év hátralévő részében.

Azonban sok egészségügyi terv nem gondoskodik arról, hogy a hálózaton kívül kerüljön a legmagasabb zsebébe. Mivel a legmagasabb a zsebében lehet az egyetlen dolog, ami az Ön és az abszolút pénzügyi romok között áll fenn, ha költséges egészségügyi állapotot alakít ki, úgy dönt, hogy a gondozás kívül eső védelme megvédi a pénzügyi kockázatot.

Néhány egészségügyi tervnek van egy második (magasabb) zsebéből adódó maximális értéke, amely a hálózaton kívüli ellátásra vonatkozik, de más tervek egyáltalán nem korlátozzák a hálózaton kívüli költségeket, ami azt jelenti, hogy a díjak korlátlanok lehetnek, ha menj kívül a terved hálózatán.

A gondozással kapcsolatos problémák minősége a hálózaton kívüli ellátással

Sokan keresik a hálózaton kívüli gondozást, mert úgy érzik, hogy magasabb minőségű ellátást kapnak, mint az egészségügyi tervükben szereplő hálózati szolgáltatók. Bár ez lehet, hogy nem is igaz, vegye figyelembe, hogy elveszíthet néhány minőségi védelmet a hálózaton kívülre.

Lehet, hogy gondjai vannak a gondozás koordinációjával

Különösen olyan egészségügyi tervekben, amelyek nem fizetnek semmit a hálózati ellátáson kívüli ellátásért, nincsenek olyan rendszerek, amelyek lehetővé teszik a hálózaton kívüli szolgáltató által nyújtott ellátások zökkenőmentes összehangolását a hálózati szolgáltatók által biztosított gondossággal.

Végül, a kihívás rajtad van győződjön meg róla, hogy a hálózaton belüli orvosok tudják, mit csinál a hálózaton kívüli orvos, és fordítva. Mind a beteg, mind az információs csatorna lesz a rendszeres hálózati szolgáltatók és a hálózaton kívüli szolgáltató között.

Mielőtt véletlenül elfogadná, hogy a bak megáll Önnel… rájön, hogy a bak nem fog megállni. Nem kell egyszerre lépnie a kommunikációs szakadék betöltéséhez. Ezt minden alkalommal meg kell tennie, amikor találkozik, próbálkozik, megváltozik az egészsége, vagy megváltozik a kezelési terve.

Nemcsak az orvosok közötti kommunikációs szakadék áthidalása; ezt a hálózaton kívüli szolgáltató és az egészségügyi terv között is elvégzi. Ha például a hálózaton kívüli kardiológus olyan tesztet vagy kezelést szeretne rendelni, amely előzetes engedélyt igényel a biztosítótársaságtól, akkor az lesz az, aki felelős az előzetes engedély megszerzéséért. Ha nem kapja meg az előzetes engedélyt, az egészségügyi tervünk megtagadhatja a fizetést.

El fogja veszíteni a szolgáltatók egészségügyi tervének szűrését

Mielőtt lehetővé tenné, hogy az egészségügyi szolgáltató részt vegyen a szolgáltatói hálózatában, az egészségügyi terve megjeleníti őt. Ez lehet olyan egyszerű, mint annak ellenőrzése, hogy a szolgáltató engedélyei jó állapotban vannak-e, vagy hogy a létesítményeket az elismert egészségügyi akkreditáló szervezetek, mint a JCAHCO akkreditálják.A hitelesítési folyamat azonban sokkal bonyolultabb és részletesebb lehet, mivel olyan szolgáltatást nyújt, amelyet nehéz lenne megismételni. Ezen túlmenően számos egészségügyi tervnek vannak folyamatban lévő programjai, amelyek figyelemmel kíséri a tagok által a hálózaton belüli szolgáltatók által nyújtott ellátás minőségét. Azok a szolgáltatók, akik nem mérik fel a minőségi előírásokat, veszélybe kerülnek a hálózatról való lemerüléssel.

Ha a hálózaton kívül esik, elveszíti az egészségügyi terv minőségi szűrési és felügyeleti programjainak biztonsági hálóját.

El fogja veszíteni az egészségügyi tervet a szolgáltatókkal szemben

Ha valaha problémája vagy vitája van egy hálózati szolgáltatóval, az Ön egészségbiztosítója erőteljes támogató lehet az Ön nevében. Mivel az Ön egészségügyi terve több ezer ügyfelet képvisel az adott szolgáltatónál, a szolgáltató észre fogja venni ha az egészségügyi terv hatalmas súlyát vetíti az érv mögött. Ha az egészségügyi terv nem gondolja, hogy a szolgáltató megfelelően viselkedik, akkor akár a hálózatról is eleshet. Bár a dolgok ritkán haladnak előre, jó tudni, hogy valakinek van befolyása az Ön oldalán.

Másrészről, a hálózaton kívüli szolgáltató nem érdekel, hogy mit gondol az egészségbiztosító. Ráadásul, függetlenül attól, hogy milyen véletlen volt az az eset, amely a vitát kiváltotta, az Ön egészségbiztosítója nem fogja pazarolni az idejét, amely egy olyan hálózati szolgáltatóval foglalkozik, amely nem befolyásolhatja.

A Hálózaton kívüli gondozással kapcsolatos megnövekedett kockázatok kezelése

Mivel fontos szerepet fog játszani abban, hogy biztosítson minőségi szolgáltatást a hálózaton kívüli szolgáltatótól, tanulmányozza fel. Ezek a linkek segíthetnek:

Hogyan kell vizsgálni az orvos hitelesítő adatait?

Hogyan keressünk egy orvos orvosi hibás nyilvántartást.

Hogyan válasszuk ki a legjobb kórházat?

Győződjön meg róla, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatók rendelkeznek a hálózaton belüli szolgáltatói nyilvántartásokkal, és hogy a hálózaton belüli szolgáltatók rendelkeznek a hálózaton kívüli szolgáltatókról származó nyilvántartásokkal. A legtöbb embernek saját orvosi nyilvántartást kell kapnia. Hogyan kell kérni az orvosi feljegyzéseit.

A saját gondozásának koordinálása aprólékos figyelmet fordít a részletekre. A világ legjobb szakértőjévé kell válnia saját egészségügyi ellátásában. Ön az egészségügyi csapat kapitánya, és fel kell gyorsulnia, hogy az egyes csapattagok mit csinálnak és miért.

Az orvosi feljegyzések mellett gondoskodni kell saját jegyzeteiről is. A saját jegyzeteivel gyorsan szóbeli frissítést adhat a szolgáltatóknak a szolgáltatói tervek változásairól. Képesnek kell lennie magyarázni miért a szolgáltató a gondozási tervében bekövetkezett változásokat nem csak a változásokon hajtotta végre.

Mivel a gondozás nagyobb részének kifizetése akkor történik, amikor a gondozás elveszi a hálózatot, tudnia kell, hogy mi lesz a költsége előtt megkapod a gondoskodást. Tervezzen egy diszkont árfolyamról a hálózati szolgáltatón kívül folytatott tárgyalásokat; Ha nem kívánja megfizetni a „rack-arányt”. Ha az egészségügyi terve hozzájárul a hálózaton kívüli gondozás kifizetéséhez, kérdezze meg, milyen ésszerű és szokásos aránya az Ön által igényelt ellátásnak. Ezek az erőforrások segítenek:

Hálózati áthidalási kivételt kaphat a hálózaton kívüli gondozás hálózati díjainak megfizetésére.

Ismerje meg, hogy az Ön orvosi ellátása mennyi legyen.

Balance számlázás - hogyan kell kezelni.