Hogyan kell fizetni a hálózati díjakat a hálózaton kívüli ellátásért

Szeretne ellátást kérni egy hálózaton kívüli orvos, klinikán vagy kórházban? Többet fizethet, mintha a hálózatban maradna. Valójában a HMO-k és az EPO-k esetében az egészségbiztosítás nem fizethet semmit a hálózaton kívüli ellátásért. Még akkor is, ha az egészségbiztosítás olyan PPO vagy POS terv, amely hozzájárul a hálózaton kívüli gondozáshoz, a számla része sokkal nagyobb lesz, mint amennyit szokott fizetni a hálózaton belüli ellátásért.

Bizonyos körülmények között azonban az Ön egészségügyi terve ugyanúgy fizet a hálózaton kívüli ellátásért, mint amennyit a hálózati gondozásért fizet, és sok pénzt takarít meg. Csak tudnia kell, mikor és hogyan kell megkérdezni.

Amikor az Ön egészségügyi terve hálózati díjakat fizet a hálózaton kívüli ellátásért

Az egészségbiztosítást állami törvények szabályozzák. Minden állam különbözik szomszédjaitól, így az alábbiakban általános iránymutatások vonatkoznak, amelyek az ország nagy részére vonatkoznak. Ha azonban az állam törvényei eltérnek, az egészségügyi tervünk kissé eltérő szabályokat követhet.

Az egészségügyi tervek fontolóra vehetik a gondozásért fizetett díjakat, mintha a hálózaton kívüli szolgáltatótól kapná a következő körülmények között:

1. Vészhelyzet volt, és a legközelebbi sürgősségi helyiségbe ment képes kezelni az állapotát.Ebben az esetben az Ön egészségügyi tervének „vészhelyzetben”, mint például a fülfájás, a zsíros köhögés vagy a hányás egyetlen epizódja valószínűleg megáll. De ez valószínűleg a hálózaton kívüli sürgősségi ellátást fedi le olyan dolgokra, mint a gyanús szívrohamok, stroke vagy életveszélyes és végtag veszélyes sérülések.
2. Nincsenek olyan hálózati szolgáltatók, ahol tartózkodik. Ez azt jelenti, hogy megbetegedett a városból, és felfedezheti, hogy az Ön egészségügyi terve nem terjed ki a meglátogatott városra. Ez azt is jelentheti, hogy Ön az egészségügyi terv rendszeres területén tartózkodik, de az egészségügyi terv hálózatában nem szerepel a szükséges szakember típusa, vagy az egyetlen hálózati szakember 200 mérföldre van. Az egészségügyi terv mindkét esetben nagyobb valószínűséggel fedezi a hálózaton kívüli gondozást, ha kapcsolatba lép az egészségügyi tervvel, mielőtt megkapná az ellátást.
3. Ön egy komplex kezelési ciklus közepén van (gondolja a kemoterápiát vagy a szervátültetést), amikor a szolgáltató hirtelen a hálózatról a hálózaton kívülre lép. Ez azért fordulhat elő, mert a szolgáltatót elhagyták, vagy elhagyta a hálózatot. Ez azért is előfordulhat, mert megváltozott az egészségbiztosítás. Például talán a munkahelyen alapuló lefedettsége van, és a munkáltatója már nem ajánlotta fel azt a tervet, amelyet évek óta kaptál, így kénytelen volt új tervre váltani. Bizonyos esetekben az Ön jelenlegi egészségügyi terve lehetővé teszi, hogy befejezze a kezelési ciklust a hálózaton kívüli szolgáltatóval, miközben ez a gondozás a hálózaton belüli arány mellett történik.

1. A természeti katasztrófa majdnem lehetetlenné teszi, hogy a hálózatba kerüljenek. Ha a területed egy árvíz, hurrikán, földrengés vagy tűzvész mentén ment keresztül, amely súlyosan befolyásolta a hálózatodon belüli eszközöket, az egészségügyi terved készen áll arra, hogy a hálózaton kívüli ápolást a hálózaton belüli árakon fedezze, mert az -hálózati létesítmények nem érdekelnek.
2. Van egy enyhítő körülmény, ami megnehezíti a hálózaton belüli gondozást, vagy amely a hálózaton kívüli gondozást költséghatékonyabbá teszi, mint a hálózati gondozás. Ezek olyan különleges, egyszeri körülmények, amelyeket egyedileg kell kezelni. Megkéri az egészségügyi tervet, hogy készítsen különleges kivételt, csak az Ön számára, és csak erre a gondozási időszakra. Íme néhány képzeletbeli példa:

• Megtudja, hogy a hálózatban működő sebésznek a műtét utáni fertőzés aránya ötször magasabb, mint a városon kívüli sebész. Nincsenek más hálózatban működő sebészek. Önnek műtétre van szüksége, és olyan gyógyszeren (vagy betegségen) van, amely megnehezíti a fertőzések elleni küzdelmet. Ebben az esetben kéri az egészségügyi tervet, hogy tegyen kivételt a fertőzés megszerzésének fokozott kockázata, a fertőzés elleni küzdelem nehézsége és a hálózati szolgáltató magas fertőzési rátája alapján. Meg kell győződnie az egészségügyi tervről, hogy költséghatékonyabb lesz számukra, hogy a hálózaton kívüli ellátást a hálózaton belüli arányban fedezzék, mint a posztoperáció potenciálisan költséges kezelése és utóhatásai. fertőzés.
• Csak egy szörnyű váláson ment keresztül. Az ex-férje az egyetlen hálózati neuroszirurg 300 mérföldes sugarú körzeten belül, és van egy műtétet igénylő agydaganat. Nemcsak nem akarja, hogy a korábbi férje elvégezze a műtétet, de nem is akarja, hogy hozzáférjen a személyes orvosi feljegyzésekhez. Kérje meg az egészségügyi tervet, hogy tegyen különleges kivételt, és fedezze le a hálózaton kívüli idegsebészet, mintha a hálózatban lenne.

Hogyan juthat el az egészségügyi tervünkhöz, hogy lefedje a hálózaton kívüli ellátást a hálózaton belüli árakon

Első, kérdezned kell az egészségügyi terved ezt megteheti, az egészségügyi terv nem csak önkéntes. A sürgősségi ellátás kivételével a legtöbb egészségügyi terv nem igazán lelkesedik a hálózaton kívüli gondozásnak a hálózaton belüli díjakkal való fedezéséről. Ez azt jelenti, hogy az egészségügyi terv többet fog fizetni az ellátásáért, vagy arra kell fordítania egy alkalmazott időt és energiát, hogy kedvezményes áron tárgyalhasson a hálózatán kívüli szolgáltatóval történő kezelésére. Ez azonban nem jelenti azt, hogy az egészségügyi terv nem fizet hálózati díjat. Csak meg kell győződnie arról, hogy miért van szüksége a hálózaton kívüli ellátásra, és miért nem fog működni a hálózati szolgáltató.

Jobb esélye lesz a sikerre, ha előre tervezi. Ha ez nem sürgősségi ellátás, az egészségügyi tervhez közelítse meg ezt a kérést, mielőtt megtervezné a hálózaton kívüli ellátást. Ez a folyamat hetekig tarthat. Csináld a házi feladatot, hogy megerősítsd az érvelést tényekkel, nem csak a véleményekkel. Rendelje fel a hálózatban lévő elsődleges gondozó orvos segítségét, hogy levelet írjon az egészségügyi tervéhez, vagy beszéljen egészségügyi tervének orvosával arról, hogy miért kell tiszteletben tartani a kérését. Pénzbeszélgetések, így ha megmutathatod, hogy a hálózati szolgáltató használata hosszú távon megmentheti az egészségbiztosító cég pénzét, ami segíthet az ügyedben.

Ha kölcsönhatásba lép az egészségügyi tervével, akkor tartsa meg a professzionális, udvarias viselkedést. Légy magabiztos, de nem durva. Ha telefonbeszélgetést folytat, keresse meg a beszélt személy nevét és címét. Írj mindent le. A telefonbeszélgetések után fontolja meg a telefonbeszélgetést összefoglaló levelet vagy e-mailt, és elküldje azt a beszélt személynek, vagy a felügyelőjének, hogy emlékeztesse a beszélgetés részleteit. Kapjon bármilyen megállapodást írásban.

A hálózati hálózaton kívüli lefedettségre vonatkozó tárgyalások során legalább két dolgot kell tárgyalni: költségmegosztás és az ésszerű és szokásos díj.

• Költségmegosztási tárgyalások: Ha PPO vagy POS terven keresztül kiszervezi a hálózaton kívüli ellátást, akkor a hálózaton kívüli gondozásnál magasabb a levonható összeg, mint a hálózati gondozásnál.Előfordulhat, hogy a hálózatban levonható összeg ellenében befizetett pénz nem számít bele a hálózaton kívüli levonhatónak, így nullánál kezdődhet. Ezen túlmenően a hálózaton kívüli ápolás érzékenysége általában jelentősen magasabb, mint a hálózati gondozásnál. Tárgyaljunk azért, hogy a hálózaton belüli levonható árfolyam és a hálózaton belüli biztosítási ráta használatáért fizetendő gondoskodást pontosan úgy tartsák, mintha egy hálózati szolgáltatót használnánk.
• Az ésszerű és szokásos díj- / egyenlegszámlázás: Ha hálózaton kívüli szolgáltatót használ, akkor fennáll annak a kockázata, hogy egyenleget számolnak fel, ami a számla sokkal nagyobb százalékának kifizetéséhez vezethet, mint amennyit előre jelzett. Az egészségbiztosítók a hálózaton kívüli számlát fogják nézni, mondjuk 15 000 dollárért, és mondanak valamit a „Ez a díj túl magas a szolgáltatásért. A számla ésszerűtlen. A szolgáltatás szokásosabb és szokásosabb díja 10 000 dollár, ezért megfizetjük a 10 000 dolláros részesedését. ”Sajnálatos módon a költségmegosztáson kívül $ 5,000 különbséget is fizethet. Tudjon meg többet erről a "Balance Billing - Mi ez és hogyan működik" című részben.
  • Ha hálózati hálózaton kívüli ellátásról tárgyal, akkor ügyeljen arra, hogy a hálózati szolgáltatón kívüli díjak és az egészségügyi tervek közötti ésszerűnek tartott különbségeket kezelje. Ez magában foglalhatja az Ön egészségügyi tervét, amely egy, a hálózaton kívüli szolgáltatóval kötött szerződést köt egy egyedi kezelési időszakra egy meghatározott tárgyalási arány mellett. Győződjön meg róla, hogy a szerződés „nem egyenleges számlázási” záradékkal rendelkezik, így nem lesz semmilyen más költség, kivéve a levonható, copay és courance.