Az éves és az élethosszig tartó előnyök betiltásának tilalma

A megfizethető ápolásról szóló törvény egyik fogyasztóvédelme az éves és élethosszig tartó előnyök tilalma. Az élettartamra vonatkozó előnyök egyáltalán nem engedélyezettek, még a nagydíjas terveken sem. Az éves - de nem élettartam - juttatási korlátok továbbra is alkalmazhatók az egyéni tervekre, de nem csoporttervekre.

Ez azt jelenti, hogy a fogyasztóknak már nincs veszélye annak, hogy rákkezelésre szorulnak egy olyan egészségügyi tervvel, amely 300 000 dolláros élettartamra vonatkozó előnyökkel rendelkezik. A krónikus és összetett betegségekkel küzdő emberek már nem veszélyeztetik a tervüket, ha a teljes orvosi számlájuk elér egy bizonyos küszöböt.

Van azonban néhány megjegyzés, amely fontos megérteni.

Alapvető egészségügyi előnyök

Amikor az ACA-t írták, a törvényhozók megállapították, hogy tízféle típusú ellátásra volt szükség, amelyek nélkülözhetetlenek. Jelentett egészségügyi előnyöket jelöltek meg, és a 2014 januárjában vagy későbbi időpontban hatályba lépő egyéni és kiscsoportos terveknek tartalmazniuk kell a lefedettséget (a gyermekgyógyászat egyike az alapvető egészségügyi előnyöknek, de a szabályok eltérőek a gyermekgyógyászati ​​lefedettség tekintetében).

Az élettartamra és az éves juttatásokra vonatkozó korlátozások csak az alapvető egészségügyi előnyökre vonatkoznak. A gyakorlatban minden orvosi szempontból szükséges ellátás az alapvető egészségügyi előnyök alá tartozik, mivel egyes kategóriák igen szélesek (például a járóbeteg-ellátás az egyik alapvető egészségügyi előny, és a kórházi ellátás egy másik).

Például, a felnőtt fogászati ​​szolgáltatások nem tekinthetők az ACA-nak a lényeges egészségügyi előnyei közé.Nagyon ritka olyan egészségügyi tervet találni, amely magában foglalja a beágyazott felnőtt fogászati ​​lefedettséget, de léteznek. Az ilyen tervek azonban korlátozhatják a felnőtt fogászati ​​szolgáltatások éves és élethosszig tartó előnyeit, mivel ez nem az egyik legfontosabb egészségügyi előny.

Hálózati kérdések

Az ACA élet- és éves juttatási korlátait tiltja mind a hálózaton belüli, mind a hálózaton kívüli ellátásra. Az egészségügyi tervek azonban nem szükségesek a hálózaton kívüli ellátás fedezésére. Ha azonban ezt nem teszik, akkor nem szabhatnak meg dollárhatárt az éves vagy az életkori előnyökre.

A HMO-k általában csak a hálózaton belüli szolgáltatóktól kapott ellátásra terjednek ki, kivéve a terv szervizterületén kívül eső vészhelyzetet, vagy ha a legközelebbi sürgősségi létesítmény nem része a HMO hálózatának. A HMO hálózatán kívül kapott nem sürgősségi ellátások esetében azonban a beteg általában felelős a teljes számlaért.

A PPO-tervek általában a hálózaton kívüli gondozást fedik le, de a beteg számára magasabb levonható és maximális zsebkibocsátási limit. Az ACA 6 850 dolláros felső határa a zsebkiadásokon 2016-ban csak a hálózaton belüli ellátásra vonatkozik; Azok a betegek, akik a hálózaton kívül akarnak menni, vagy véletlenül nem hálózati szolgáltatót használnak, sokkal magasabb költségeket okozhatnak. Az is egyre gyakrabban fordul elő, hogy a PPO tervezi, hogy korlátlan kihasználatlan expozícióval rendelkezik a terv hálózatán kívüli kezelésre. Ha azonban a terv a hálózaton kívüli gondozást fedi le az alapvető egészségügyi ellátásokért, akkor nem szabhat meg élettartamot vagy éves juttatást.

Ne feledje, hogy fontos megérteni a különbségtételt az előnyök és a zsebek között; a juttatási korlát a maximális összeg, amelyet a biztosító fizet, és ez már nem engedélyezett. A zsebkendőt a legjobban a páciensnek kell fizetnie egy adott évben, függetlenül attól, hogy mennyire magas a teljes követelése; ez az, ami 2016-ban 6 800 dollárra van korlátozva az alapvető egészségügyi ellátásokért a hálózatban való gondozásért (a korlát 2017-ben 7 150 dollár lesz, vegye figyelembe, hogy ez a maximálisan megengedett - a tervek sokkal alacsonyabbak, mint ez).

Még mindig lehet korlátok, csak nem lehet dollárban

Az ACA életciklusának és az alapvető egészségügyi ellátások éves juttatási korlátainak tilalma dollárban kifejezett határértékekre vonatkozik. Így például az egészségügyi tervek már nem rendelkezhetnek 3 000 000 dolláros élettartam-támogatással, vagy 500 000 dolláros éves juttatási korlátmal.

De az egészségügyi tervek még mindig - és nem is tehetnek - más korlátokat szabnak arra, hogy mennyire törődnek velük. Például egy tervben megállapítható, hogy évente 20 fizikai terápiás látogatást fog nyújtani, vagy évente 60 napos szakképzett ápolást. Még akkor is, ha a szóban forgó ellátás az egyik lényeges egészségügyi ellátási elnevezés alá tartozik, a fuvarozók korlátozhatják a lefedettséget. Csak nem tudják megtenni a dollárban megadott korlátot. Tehát nem tudnák azt mondani, hogy egy éven belül csak 2000 dollár fizikai terápiát érhetünk el, annak ellenére, hogy elmondhatják, hogy csak 20 fedett látogatást kaphat egy fizioterapeuta az év során.

Forrás:

Szövetségi nyilvántartás, PPACA - HHS közlemény a juttatási és fizetési paraméterekről 2017-re.