Miért kell az orvosi kódolásnak pontosnak lennie

Az orvosi kódolás fontos tényező a biztosítási visszatérítés megszerzésében, valamint a betegrekordok megőrzése. A követelések kódolása pontosan lehetővé teszi, hogy a biztosító a beteg betegségét vagy sérülését és a kezelés módját ismerje.

Az orvosi igények elbírálása az a folyamat, amelyet a biztosítók a kódolás megvizsgálására használnak, és eldönti, hogy az eljárást visszafizetik, megtagadják vagy csökkentik. Ha hibát észlel a kódolásban, akkor a kérelem megtagadható. Előfordulhat, hogy a biztosítási program nem fedezi a számlázott diagnózist vagy eljárást, vagy csak részben fedezhető, annak ellenére, hogy előzetesen engedélyezett

Ennek eredményeképpen a szolgáltató nem fizethet teljes mértékben a nyújtott szolgáltatásért, vagy a beteg váratlanul felelős a szolgáltatások zsebéből történő fizetéséért.

A túlkódolás és az alapkódolás veszélyei

A pontatlan orvosi kódolásnak jogi és pénzügyi következményei is lehetnek. A túlkódolás olyan jelentési kód, amely a biztosító magasabb fizetését eredményezi. Ez csalásnak tekinthető, és jogi és pénzügyi szankciókkal járó büntetőeljáráshoz vezethet.

Az ellenkező probléma az alulkódolás, és nem tartalmazza az összes végrehajtott eljárás kódját, vagy azokat az eljárásokat kódolja, amelyeket alacsonyabb áron térítenek vissza. Ez elveszíti a bevételeket a szolgáltató számára.

Az állítások kódolásához szükséges legalapvetőbb információk az ICD (Nemzetközi Betegségek Osztályozása) kódok, amelyeket más néven diagnosztikai kódoknak neveznek.

Diagnózis és eljárási kódok

A diagnosztikai kódokat a beteg kezelésével kapcsolatos diagnózis, tünet, állapot, probléma vagy panasz leírására használják. A diagnózist a látogatás legmagasabb szintjére kell kódolni.

Általában az ICD kódokat a HCPCS (Healthcare Common Proceduring System) kódokkal együtt használják. A HCPCS kódokat három szinten határozzák meg.

1. Az I. szintű CPT (jelenlegi eljárási terminológia) kódok 5 számjegyből állnak, és az American Medical Association (AMA) kezeli őket. A CPT-kódok az orvosok vagy más szakemberek által megrendelt orvosi szolgáltatások és eljárások azonosítására szolgálnak.
2. A II. Szintű HCPCS alfanumerikus kódok, amelyek egy alfabetikus betűből állnak, amelyet négy szám követ, és amelyeket a Medicare és a Medicaid Services (CMS) Központjai kezelnek. Ezek a kódok azonosítják a nem orvoshoz kapcsolódó szolgáltatásokat, mint például a mentőszolgálatokat, a tartós orvosi eszközöket és a gyógyszertárakat.
3. A III. Szintű kódok W, X, Y vagy Z alfanumerikus kódok, amelyet négyjegyű numerikus kód követ. Ellenkező esetben helyi kódokként ezeket a kódokat külön kódként használják, ha nincs azonosítója az I. vagy II. Szintű kód.

A legösszetettebb kódok a DRG-k (diagnosztikai csoportok). A DRG-k a következők kombinációja:

• Diagnózis
• eljárások
• szövődmények
• Tünetek
• Előzetes feltételek
• Kor és nem

A DRG-ket csak a kórházi állítások kódolására használják. Sok biztosító fizet a DRG szerint, ezért minden összetevő pontossága elengedhetetlen a követelések megfelelő visszatérítéséhez.

A pontos követelés több összetevőtől függ. Az éves kódolási változások naprakészen tartása, a szabványos kódolási irányelvek követése és a részletes páciensrekordok megőrzése egyszerű módja annak, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az orvosi igények pontosak.