Valóban hasznosak a stentek a stabil angina számára?

2017 novemberében egy egyedi klinikai vizsgálat eredményeit jelentették be a gerely, azonnal eldobta a kardiológiai világot zűrzavarra. Az ORBITA próba három évtizedes kardiológiai dogmával küzdött a stabil angina stentekkel való kezelésének hatékonyságáról. A stentek, a befejezett ORBITA próba nem mutatnak mérhető klinikai javulást a stabil anginában, mint a szédítő eljárás.

Lehet-e, hogy a kardiológusok által az egész stentnek tulajdonított előnyök valójában nem más, mint a placebo hatás? A szakértők egy éjszaka harci vonalakká alakultak. Az egyik csoport kijelentette, hogy az ORBITA vizsgálatnak meg kell szüntetnie a stabil angina stentelését. A második szakértői csoport ragaszkodott ahhoz, hogy az ORBITA próba, bár érdekes, halálosan hibás volt, és egyáltalán nem változtathat a klinikai gyakorlatban.

Ez az összegyűjtött háború úgy néz ki, mint ami több éve nem oldódik meg. Ez természetesen a klinikai tudomány előrehaladása. Nekünk az a kérdés, hogy: Mi az a személy, aki ma a stabil anginával foglalkozik (miközben a szakértők még mindig veszekednek) mostanában?

Ha visszalépünk, és objektívan megnézzük a rendelkezésre álló adatokat, kiderül, hogy nem olyan nehéz megközelítést találni a stabil angina kezelésére, amelynek van értelme, és megfelel a klinikai vizsgálatok (beleértve az ORBITA-t is) bizonyítékainak. ma létezik.

Stentek a stabil angina számára

A sztentek olyan dróthálótáblák, amelyek egy blokkolt artériában egy angioplasztikai eljárás során bővülnek. Az angioplasztikában egy ballont felfújnak az atheroscleroticus plakk helyén, hogy enyhítsék az elzáródást. A stent egyidejűleg telepítve van ahhoz, hogy az artéria nyitva maradjon. Az angioplasztika és a stentelés gyakran az orvosok „perkután koronária-beavatkozás” -nak vagy PCI-nek nevezik.

A PCI-t kevésbé invazív helyettesítőjeként fejlesztették ki a koszorúér-bypass graftolásra, egy nyitott szívműtétes eljárásra. Mivel a PCI-t kifejlesztették, a koszorúér-betegségben szenvedő betegek aránya jelentősen csökkent.

Vannak idők, amikor a PCI használata rendkívül fontos. Az azonnali PCI jelentősen javítja az akut koronária szindrómában (ACS) szenvedő emberek kimenetelét - a szívkoszorúér-akut akut elzáródása okozta életveszélyes problémák körét. Az ACS által okozott három klinikai szindróma magában foglalja az instabil anginát, az ST-szegmens emelkedését, a miokardiális infarktust (STEMI) és a nem ST-szegmentumú emelkedő miokardiális infarktust (NSTEMI). Számos ilyen szindrómában a klinikai vizsgálatok során gyors PCI-t állapítottak meg a választás kezelésének.

Sok éven át a stentelés volt a választás a legtöbb olyan beteg számára, akiknek stabil angina-anginája volt: krónikusabb, fixabb, részleges elzáródás okozta koronária artériában. Az, hogy ezekben az emberekben a PCI enyhítette az anginát, mindenki számára nyilvánvaló volt, és feltételezték, hogy csökkentse a későbbi szívrohamok kockázatát.

Ezután a 2000-es évek végén a COURAGE kísérlet kimutatta, hogy a PCI valóban nem mérsékelte a szívinfarktus vagy a haláleset kockázatát a stabil anginában szenvedő embereknél, szemben az agresszív orvosi terápiával. Azóta a klinikai iránymutatások arra késztették a kardiológusokat, hogy stabil anginában csak a angina tünetei enyhítésére használják a PCI-t, és csak azoknál az embereknél, akiket nem lehet hatékonyan kezelni gyógyszerekkel.

Miközben objektíven dokumentálható, úgy tűnik, hogy sok kardiológus (a klinikai vizsgálatokból származó bizonyítékok ellenére és a klinikai vizsgálatok bizonyítékai ellenére) továbbra is sztentingként használják a stabil angina kezelésére, és nem a második vonal terápiájaként. az emberek, akik nem gyógyulnak. Ezt megteszik, elmondják nekünk, mert semmi nem veri a stentet, hogy megszabaduljon az anginától.

Valójában gyakorlatilag mindenki úgy gondolta, hogy a stentek a leghatékonyabb módja az angina enyhítésére, még azoknak is, akik a kardiológusokat arra késztették, hogy először agresszív orvosi terápiát próbáljanak meg. Virtuális dogmává vált: Minden hátránya ellenére a stentelés rendkívül megbízható és hatékony módja a stabil angina kezelésének.

De most, az ORBITA próba ezt a dogmát zűrzavarra dobta.

Mi az ORBITA tanulmány

Az ORBITA kutatók meglepő hipotézist teszteltek.Azt kérdezték: Mi van, ha a stent után tapasztalt angina megkönnyebbülés nem az artéria megnyitása, hanem placebo-hatás? A hipotézis teszteléséhez összehasonlították a tényleges stentinget az álarcos stenteléssel.

200 beteget vontak be stabil anginával és legalább egy jelentős elzáródással a szívkoszorúérben (több mint 70 százalékban blokkolták). Az orvosi kezelés optimalizálásának hat hetes periódusa után, valamint az angina mértékének és gyakorlásának mértékének mérésére szolgáló alapkísérleteket követően az alanyokat véletlenszerűen választották sztent vagy véletlen stent-eljárás fogadására. A hamis eljárás során az alanyok a teljes PCI-eljárást kapták, beleértve a huzal áthelyezését az elzáródáson, kivéve, hogy ténylegesen nem végeztek angioplasztikát vagy stentet. Az eljárás után mindkét csoport a PCI után rutinszerűen alkalmazott agresszív thrombocyta-terápiát kapta.

Hat hét elteltével az összes résztvevőt ismét teszteltük, hogy mérjük az angina és a testmozgási kapacitás mértékét. A kutatók megállapították, hogy míg a stenteket ténylegesen megkapottak javultak, mint azok, akiknek szándékuk van, a két csoport közötti különbség nem volt közel statisztikailag szignifikáns.

Ezért arra a következtetésre jutottak, hogy a stentelés nem mérhetően jobb, mint a stabil anginával küzdő emberek kezelésére szolgáló álcázási eljárás.

Az ORBITA tanulmányra adott reakciók

Szerkesztő gerely Az ORBITA vizsgálat közzétételét kísérő tanulmány „mélyreható és messzemenő” -nek nyilvánította ezt a tanulmányt, és felszólította a formális kezelési iránymutatások felülvizsgálatát, hogy a stabil anginával rendelkező betegeknél „csökkentse” a PCI alkalmazását.

Intervenciós kardiológusok (azok, akik a PCI-t végzik) szervezetükön keresztül (a kardiovaszkuláris angiográfia és beavatkozások egyesülete, SCAI) gyorsan kiadták az ORBITA széles körű kritikáját. Az SCAI többek között rámutatott, hogy a beiratkozott betegek viszonylag alacsony szintű anginával rendelkeztek (azaz sokan nem lehetnek PCI-jelöltek); a vizsgálat fő végpontja (a testmozgás ideje) a szubjektív szubjektív és jelentős változékonyságot mutat; a vizsgálat kicsi és rövid időtartamú; és a vizsgálat során elvégzett igazi objektív mérés (a „csúcsstressz mozgásmérési index”) jelentős javulást mutatott a PCI-vel. Következésképpen az ORBITA eredményei, bár érdekesek, nem használhatók a klinikai gyakorlat megváltoztatására.

Tehát, ahogy láthatjuk, a harci vonalak készültek, és fel kell készülnünk több évig tartó árokharcra.

Mit kell tennünk mindezekből?

Az ORBITA próba valóban megkérdőjelezi, hogy mennyire hatékony a PCI a stabil angina tüneteinek kezelésében. A kardiológusok nem feltételezhetik - amint azt tették -, hogy a koronária artériájában a magas fokú elzáródások enyhítése varázslatosan eltűnik.

Mindazonáltal a beavatkozó kardiológusok számos legitim problémát vetnek fel az ORBITA tanulmányban. A legnagyobb problémát az, amelyiknek meg kell találnunk minket: Az ebben a vizsgálatban randomizált betegek viszonylag alacsony fokú anginával rendelkeztek, és a jelenlegi iránymutatások szerint sokan közülük soha nem lehetett PCI jelöltje. Más szavakkal, nem számíthatunk arra, hogy a stentelésnek nagy hatása lenne az ilyen betegekre. Az a tény, hogy nem volt sok hatása, már a kezdetektől kiszámíthatónak kellett volna lennie.

Ugyanakkor az intervenciós szereplőknek nem szabad túl sok komfortot vállalniuk a tárgyalás kritikájában. Az ORBITA tanulmány valójában azt mutatja, hogy olyan betegek nagy csoportjában, akik ma rutinszerűen kapnak PCI-t a valós világban (azaz olyan emberek, akiknek „jelentős” blokkolások vannak, amelyek tünetei minimálisak vagy mérsékeltek), a stentelés tényleg nem tesz semmit. mérhető jó.

Tehát, még akkor is, ha az ORBITA nem igazolja a jelenlegi hivatalos iránymutatások megváltoztatását, valóban igazolja a széles körben elterjedt jelenlegi orvosi gyakorlat megváltoztatását.

Ha Ön stabil angina van ma

A stentek forradalmasították a koszorúér-betegség kezelését. Azoknál az embereknél, akiknek egyik akut koronária szindróma van, a PCI a korai halál és a fogyatékosság jelentős csökkenését eredményezte. Súlyos, legyengítő, stabil anginával (egy csoport, amelyet nem teszteltek az ORIBTA vizsgálatban), és a PCI jelentősen javította a tüneteket.

A stenteket azonban lehetőség szerint el kell kerülni. Amellett, hogy maga a PCI eljárás teljesítésével járó kockázat, a stent jelenléte hosszú távú kezelési problémát okoz mind az orvosnak, mind a páciensnek, akinek végső felbontása nem tisztázott. Nevezetesen, vajon biztonságos-e megállítani a PCI után szükséges erőteljes vérlemezkék elleni gyógyszereket? (Különösen az ORIBTA vizsgálatban résztvevő betegeknél, akiknél a véralvadási eljárás során a vérzéses epizódok voltak megfigyelhetőek.) További információ a stentekkel kapcsolatos folyamatos problémáról.

Ha jelenleg stabil anginája van, a kardiológusnak nem szabad lelkesednie a PCI teljesítéséről. A stenting nem fogja teljesen enyhíteni az orvosi problémát (még akkor is, ha sikeresen kezeli az angináját); inkább a stentelés egy másik krónikus kezelési problémával fog foglalkozni.

A PCI-re való ugrás helyett a legtöbb esetben a kardiológusnak ösztönöznie kell az agresszív, fokozatosan elterjedt anti-anginális kezelés vizsgálatát, és a stabil anginával rendelkező személynek üdvözölnie kell az orvosi kezelés kezdetét. Mindkét félnek türelmesnek kell lennie, mert az optimális orvosi kezelés elérése több hetet vagy akár hónapokat is igénybe vehet.

Ha a súlyos angina továbbra is problémát jelent az orvosi terápia agresszív vizsgálata után, akkor a stentre komoly figyelmet kell fordítani.További információ arról, hogy valóban szükség van-e stentre.

Egy szó a DipHealth-től

Az ORBITA vizsgálat jelentős zavarokat okoz a kardiológiai világban a stabil angina kezelésére vonatkozóan.

Azonban, ha stabil anginája van, a vizsgálat eredményei igazán nem bonyolíthatják a kezelést nagyon sokáig, amíg Ön és orvosa objektív módon megvizsgálja a bizonyítékokat.

Míg az ORBITA vizsgálat nem igazolja a stabil angina kezelésének megváltoztatását, az igazolja a változást abban, hogy a tényleges kardiológusok gyakran kezelik.