A Medicare D részének fánk lyukának megértése

A fánk lyuk, vagy a lefedettségi rés a Medicare D részének vényköteles gyógyszereinek egyik legvitatottabb része, és sokak számára aggodalomra ad okot, akik csatlakoztak a D rész drogtervéhez. A jó hír az, hogy folyamatosan zsugorodik, és 2020-ra ugyanazokat a 25% -ot fizeti meg, ha a levonható (ha van) megfizetése után fizet.

Ütve a fánk lyukát

Bár minden vényköteles gyógyszertervnek meg kell magyaráznia a szakirodalomban és a reklámban levő lefedettségi hézagot, sokak számára sokrétűnek tűnik, amikor hirtelen abbahagyják a copaymenteket vagy a drogköltségek 25 százalékát fizetik, hogy sokkal nagyobb százalékot fizessenek be, miután beléptek a fánkba lyuk. Azonban a Medicare-nél nem mindenki belép a lefedettségi résbe, és ha további segítséget kap a Medicare D részének költségeinek kifizetésében, akkor sem fog beleesni a fánk lyukába.

Hogyan működik a fánk lyuk?

Ez a Medicare által előírt, 2018-ban előírt szabvány D rész szerinti gyógyszerkötelezettségi terv:

• Ha Ön csatlakozik a Medicare vényköteles gyógyszerre vonatkozó tervéhez, akkor a tervétől függően előfordulhat, hogy a gyógyszerköltségének első $ 405-ét kell fizetnie.Ezt levonhatónak nevezik. Néhány tervnek nincs levonható.
• A kezdeti lefedettségi fázisban (miután a levonható összeg eleget tett, feltételezve, hogy a terv levonható), Ön kifizet vagy átutalást fizet, és a D részének kábítószer-terve megfizeti az összes fedezett gyógyszerre vonatkozó részesedését mindaddig, amíg az összege (a levonható összegével együtt) el nem éri $ 3,750.
• Miután Ön és D részének kábítószer-terve 3750 dollárt költött a fedett gyógyszerekre, akkor a fánk lyukba kerül (mivel a terv által fizetett összeg is számít, nem fogsz személyesen elköltöztetni ezt a kábítószeren kívüli drogot költségeket, amikor elérjük a fánk lyukat). 2011 előtt meg kellett fizetnie a vényköteles gyógyszerek teljes költségét a fánk lyukánál. 2011-től kezdődően azonban a drogok költségére kedvezményt kezdtek alkalmazni, míg az enrolleek a fánk lyukban voltak. 2018-ban nem fizetsz legfeljebb 35% -át egy fedett márkanevű gyógyszerköltség költségének a fánk lyukában, és 44% -át a fedett generikus gyógyszerek költségének.

• A fánk lyuk addig folytatódik, amíg a teljes zsebköltsége eléri az 5 000 dollárt. Ez az éves zsebkiadási összeg tartalmazza az éves levonható, megfizethető és biztosítási összegeket, ez magában foglalja a gyártó kedvezményeit a hatóanyagokra, amelyeket a lefedettségi rés során kap (így bár a márkanevű gyógyszerek költségének 35% -át fizetik, míg a fánk lyukban 2018-ban, a kábítószer költségének 85 százaléka számít a zsebéből adódó költségeinek, ami segít kiszabadulni a fánk lyukból előbb).
• Amikor a kábítószer-kiadásuk elérte az 5000 dollárt, a lefedettségi rés véget ér, és a kábítószer-terv a fedezett gyógyszerek költségeit az év hátralévő részében fizeti ki. Ekkor felelős lesz egy kis átutalásért (3,35 USD vagy 8,35 dollár, attól függően, hogy a gyógyszer általános / előnyben részesített márkanév vagy nem preferált márkanév) vagy a biztosítás (a költségek 5 százaléka), attól függően, hogy melyik jó. Ez a szint, amikor csak a gyógyszerköltségek nagyon kis részét fizeti, katasztrofális lefedettségnek nevezik.

A fenti költségek csak a vényköteles gyógyszerek költségét tartalmazzák. Nem tartalmazzák a havi prémiumot, amelyet a vényköteles gyógyszertervért fizetsz.

A lefedettség az Ön tervétől függően eltérő lehet

Fontos megérteni, hogy az Ön D részében előírt vényköteles gyógyszerterv csak akkor különbözhet a szokásos Medicare tervtől, ha a terv jobb előnyöket nyújt. Például a terv elszámolhatja vagy csökkentheti a levonható összeg összegét. És a terved az általános vagy előnyben részesített gyógyszerekről fizethet a lefedettségi résen.

Egészségügyi reform és a Medicare D rész

A megfizethető ápolási törvény 3301. szakasza, amelyet 2010. március 23-án törvénybe foglaltak, módosítja a Medicare D részét annak érdekében, hogy csökkentsék a zsebéből adódó költségeket, amikor elérjük a fánk lyukat.

• 2010-ben, ha költségei voltak a lefedettségi résen, 250 dollárt kellett volna kapnia a Medicare-től.
• 2011-től kezdődően, ha elérte a fánk lyukat, 50 százalékos kedvezményt kaptak a márkanevű gyógyszerek teljes költségéről a rés közben.
• A 2012-es évtől kezdve a Medicare megkezdte a márkanév és a generikus gyógyszerek költségeinek további kedvezményeit. 2018-tól a márkanevű gyógyszerek költségének 35% -át fizeti a fánk lyukában, és 44% -át a generikus gyógyszerek költségének.

2020-ra a vényköteles gyógyszerek költségeinek 100 százaléka kifizetésének helyett a felelősség 25 százalék, legyen az márkanév vagy általános.

Medicare D rész Példák

Annak érdekében, hogy jobban megértsük, hogy a Medicare D-nél mekkora költséget kaphat a vényköteles gyógyszerek, néhány példa:

Charley SmithCharley Smith három gyógyszert szed a magas vérnyomás és a magas koleszterinszint kezelésére. Ezek a gyógyszerek 2018-ban hozzávetőlegesen 1200 dollárba kerülnek. Charley átveszi a Medicare vényköteles gyógyszertervét, amely alacsony prémiummal rendelkezik, és a Medicare gyógyszerek szokásos előnyeit kínálja, beleértve a levonható és nem a kábítószer-lefedettséget a fánk lyukában.

Ez az, amit a vényköteles gyógyszerei a kiválasztott tervben fognak megfizetni:

• Charley levonható lesz $405.
• Majd 25 százalékot fizet (gyógyszerbiztosítás) a fennmaradó 795 dolláros költségéről (1200 - 405 dollár = 795 dollár). A kezdeti lefedettségi periódus alatt a zsebében felmerülő további költségei lesznek $199. (795 x 25 százalék = 199 dollár).
• Mivel Charley nem érte el a 3750 dolláros kezdeti lefedettségi korlátot, nem lép be a fánk lyukába.

Charley becsült éves becsült gyógyszerköltsége a Medicare D részének tervével 405 dollár (levonható) + 199 $ (a kábítószer-lefedettség 25 százalékos aránya) = 604 dollár (plusz a Medicare D részének havi díja).

Mary JonesMary Jones három gyógyszert szed a 2. típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás és a magas koleszterinszint kezelésére. Ezek a gyógyszerek 2018-ban körülbelül 4500 dollárba kerülnek. Mary csatlakozott a Medicare-i vényköteles gyógyszertervhez, amely a Medicare szokásos gyógyszer-előnyét kínálja, beleértve a levonható és nem fedett gyógyszereket a fánk lyukában.

Ez az, amit a vényköteles gyógyszerei a kiválasztott tervben fognak megfizetni:

• Mária levonható lesz $405.
• Majd 25% -át fizeti a gyógyszereinek költsége a következő 3,345 dolláros értékű gyógyszerekért (ez a 3,750 dolláros sapka, levonva a 405 $ levonható értéket), amíg el nem éri a lefedettségi rést. A kezdeti lefedettségi időszak alatt a zsebében felmerülő további költsége kb $836 (mivel $ 3,345-szer 25 százalék = 836,25 dollár).
• Mivel Mary a kábítószer-kiadásokban elérte a 3750 dollárt ($ 405 + 3,345 = $ 3,750), belép a fánk lyukba. Már 2011 előtt Mary költségei 100% -áért felelősek volna.Mivel azonban Mary összes gyógyszere márkanév, csak a kábítószer-költségek mintegy 35% -át kell fizetnie a fánk lyukánál. Szüksége van egy további 1250 dolláros gyógyszerköltségek felhalmozására, mielőtt kiszabadulna a fánk lyukból, de mind a saját költségei (a drogok költségének 35% -a), mind a gyógyszergyártó által biztosított 50 százalékos kedvezménnyel számolnak az 1,250 dollár elérésében. Szóval, amíg ez körülbelül 1,470 dollárt vesz igénybe az összes kábítószerköltségben (1,250 dollár 85% -kal), Marynek csak akkor kell fizetnie $515 ki a saját zsebéből, míg a fánk lyukban (3570 ezer dollár).

Mary becsült éves becsült gyógyszerköltsége az évre a Medicare D részének tervével 405 dollár (levonható) + 836 dollár (25 százalékos részesedése a kábítószer-lefedettségről a fánk lyuk előtt) + 515 $ (amit meg kell tennie) fizessen, miközben a fánk lyukban van) = $ 1,756 (plusz a Medicare D részének havi díja).