Egészségbiztosítási szolgáltató hálózat

Az egészségbiztosítási szolgáltató hálózat olyan egészségügyi szolgáltatók csoportja, akik egy egészségügyi biztosítóval (egy HMO-n, EPO-n vagy PPO-n keresztül) kötöttek megállapodást, hogy kedvezményt biztosítsanak, és teljes kedvezményként elfogadják a kedvezményes árat.

Egy egészségügyi terv hálózatába olyan egészségügyi szolgáltatók tartoznak, mint az elsődleges ellátási orvosok, a speciális orvosok, a laborok, a röntgenfelszerelések, az otthoni egészségügyi cégek, a hospice, az orvosi berendezések szolgáltatói, az infúziós központok, a csontkovácsok, a podiatristák és az egynapos sebészeti központok.

Az egészségbiztosító társaságok azt szeretnék, ha a szolgáltatókat a hálózatukban két fő okból használnák:

Ezek a szolgáltatók teljesítették az egészségügyi terv minőségi követelményeit.
Egyetértettek abban, hogy elfogadják a szolgáltatásaikra vonatkozó tárgyalásos diszkontrátát, a kereskedelemben a fogadó beteg mennyiségére a terv hálózatának részeként.

Miért az Ön egészségügyi tervének hálózati kérdése

Ha alacsonyabb szintű szolgáltatást kap a hálózatban működő szolgáltatótól, akkor alacsonyabb másolatokat és összevont biztosítékot fizet, mint amikor a hálózatán kívüli szolgáltatótól gondoskodik, és a legmagasabb költsége nem lesz elérhető. alacsonyabb szinten.

Valójában sok HMO nem fizeti meg a hálózaton kívüli szolgáltatótól kapott gondoskodást, kivéve az enyhítő körülmények között. Még kevésbé korlátozó PPO-k általában 20 vagy 30 százalékos társbiztosítást számítanak fel a hálózati szolgáltatóknak és 50 vagy 60 százalékos társbiztosítást a hálózaton kívüli szolgáltatók számára, és általában magasabb összegű levonásokkal és zsebszámmal nem rendelkeznek. hálózaton kívül. Bizonyos esetekben egyáltalán nem korlátozzák a zsebköltségeket, ha a hálózaton kívüli szolgáltatót látja (az ACA megköveteli, hogy az egészségügyi tervek korlátozzák az alapvető egészségügyi ellátások költségeit, de csak a nincs korlátozás arra vonatkozóan, hogy milyen magas lehet a zsebköltségek, ha a hálózaton kívülre mennek).

A hálózaton belüli szolgáltató az egészségügyi tervet közvetlenül számlázza ki, csak a copay vagy levonható összeget gyűjti tőled a szolgáltatás idején (a biztosításért, ami a teljes összeg százalékos aránya, nem pedig egy átalányösszeg, mint a copay és levonható) általában jobb, ha először kéri a szolgáltatót a biztosítás kiszámlázásáról, majd a számlát a fuvarozó által a szolgáltatóval kötött tárgyalási arány százalékos aránya alapján határozzák meg.

Előfordulhat azonban, hogy a hálózaton kívüli szolgáltató nem nyújt be biztosítási követelést. Valójában sokan azt követelik meg, hogy magad fizessék ki a teljes számlát, majd követelést nyújtsanak be a biztosítótársasághoz, hogy a biztosító társaság visszafizesse Önt. Ez egy csomó pénz az Ön előtt, és ha van egy probléma a követeléssel, akkor te vagy az, aki elvesztette a pénzt.

A hálózaton belüli szolgáltatónak nem szabad mérlegelnie. Elfogadják a szerződéses árat, beleértve a levonható, copay és / vagy courance-t is, teljes kifizetésként, vagy megsértik az egészségügyi biztosítóval kötött szerződésüket.

De mivel a hálózaton kívüli szolgáltatók nem rendelkeznek szerződéssel a biztosítóval, ezek a szabályok nem vonatkoznak rájuk. Bizonyos államokban a hálózaton kívüli szolgáltató bárminemű díjat számíthat fel, függetlenül attól, hogy mit mond az egészségbiztosítója, ésszerű és szokásos díj a szolgáltatásért. Mivel a biztosítótársaság csak az ésszerű és szokásos díj egy százalékát fizeti (feltételezve, hogy a terved egyáltalán nem terjed ki a hálózaton kívüli ellátással, sokan nem), akkor a számlán a többi számlán lévő horogban leszel hálózaton kívüli szolgáltató. Így a hálózati szolgáltató általában a legjobb megoldás.

A szolgáltató hálózati változásai az ACA alatt

A megfizethető ápolási törvény előírja, hogy az egészségügyi tervek kiterjedjenek a hálózaton kívüli segélyszolgálatokra, ugyanolyan költségmegosztással, mint amennyit a szolgáltató hálózaton keresztül használna.

De nincs szükség arra, hogy a hálózaton kívüli segélyhívó helyiség teljes körű fizetésként fogadja el az egészségügyi terv hálózati díját. Ez azt jelenti, hogy a kórház még mindig kiegyenlítheti az Ön által kapott sürgősségi ellátás számát, amelyet nem fizetett az egészségügyi tervének hálózati szintű kifizetése (akkor láthatja, hogy ez hogyan történhet, ha úgy ítéli meg, hogy az egészségügyi tervek alacsonyabbak a hálózaton belüli kórházakkal szembeni díjak, és a hálózaton kívüli kórház nem t

Az egyes piacokon (az egészségbiztosítás, amelyet Ön vásárol magának, ahelyett, hogy egy munkáltatótól vagy egy kormányzati programtól, például a Medicare-től vagy a Medicaid-tól szerezne) a szolgáltatói hálózatok az elmúlt években szűkültek. Ennek számos oka van:

Az egészségbiztosítási szolgáltatók arra összpontosítottak, hogy a legjobb szolgáltatást nyújtó szolgáltatókat keressék.
A kisebb hálózatok az árképzés szempontjából több tárgyalási jogot biztosítanak a fuvarozóknak.
A széles körű PPO-tervek egyre inkább vonzódnak a betegek számára, és az ebből eredő kártérítési költségek magasabbak.
A gatekeeper követelményeivel rendelkező HMO-k segítik a biztosítókat a költségek csökkentésében, szemben a PPO-kkal, ahol a betegek választhatnak, hogy közvetlenül egy magasabb költségű szakemberhez jutnak.

Az egyes piacokon a biztosítási fuvarozók már nem használhatják az orvosi aláírást, hogy megtagadják a már meglévő feltételekkel rendelkező személyek lefedettségét. Az ACA-nak az egészségügyre vonatkozó alapvető követelményeinek köszönhetően meglehetősen egységes és kiterjedt lefedettség van. A fuvarozók az adminisztratív költségekre fordított prémium dollár százalékos arányát is korlátozzák.

Mindez kevesebb lehetőséget biztosított számukra az áron való versenyzésre. Az egyik út, amellyel még mindig van, az átkapcsolás a drágább hálózati PPO-król a szűk hálózati HMO-kra való átállásról. Ez az elmúlt években sok államban volt trend, és egyes államok már nem rendelkeznek olyan nagy fuvarozókkal, amelyek PPO-terveket kínálnak az egyes piacokon. Az egészséges enrollees esetében ez általában nem jelent problémát, mivel nem rendelkeznek a meglévő szolgáltatók széles körű listájával. De a széles körű PPO-k hajlamosak arra, hogy a magasabb járulékok ellenére beteg betegek felé forduljanak, mert lehetővé teszik a szélesebb körű szakemberek és orvosi létesítmények elérését. Mivel az egészségügyi tervek már nem tudnak megkülönböztetni a betegeket a betegek lefedettségének megtagadásával szemben, sok fuvarozó inkább a hálózataikat korlátozza.

Néhány államban már rendelkezésre állnak a többszintű hálózatok, alacsonyabb költségmegosztással azoknak a betegeknek, akik a szolgáltató preferált szintjén használják a szolgáltatókat.

Mindez azt jelenti, hogy fontosabb, mint valaha, hogy vizsgálja felül az egészségügyi terv hálózatának adatait, lehetőleg mielőtt lefedné. Győződjön meg róla, hogy megérti, hogy a terve kiterjed-e a hálózaton kívüli ellátásra (sok nem), és ha igen, mennyit fog fizetni. Győződjön meg róla, hogy a terv megköveteli-e, hogy az elsődleges ápolónőtől kapjon ajánlást, mielőtt meglátná a szakembert, és hogy milyen előzetes engedélyezésre van szükség. Minél többet tudsz a terved hálózatáról, annál kevésbé lesz stressz, ha végül szükséged lesz rá, hogy jelentős orvosi igényt használjon.