EPO egészségbiztosítás: mi ez és hogyan működik?

Felmerült az EPO egészségügyi tervbe való felvétele? Ha igen, akkor fontos, hogy pontosan megértsük, milyenek ezek a tervek és hogyan működnek, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a terv megfelel-e az Ön igényeinek.

Mi van, ha már van EPO egészségbiztosítása? Az EPO munkáinak megértése segít abban, hogy hatékonyan használja az egészségügyi tervet, és elkerülje a drága hibákat.

Mi az EPO (kizárólagos szolgáltató szervezet)?

Az EPO egyfajta kezelt gondozási egészségbiztosítás kizárólagos szolgáltató szervezet. Az EPO egészségbiztosítása megvan a neve, mert meg kell kapnia az egészségügyi ellátást kizárólagosan egészségügyi ellátásból szolgáltatók az EPO szerződésekkel vagy az EPO nem fizet az ellátásért.

Az unokatestvéreik, a PPO-k és a HMO-khoz hasonlóan az EPO egészségügyi tervei költségmegtakarítási szabályokat is tartalmaznak arról, hogyan kapja meg az egészségügyi ellátást. Ha nem követi az EPO szabályait, amikor egészségügyi szolgáltatást kap, nem fizet az ellátásért.

Az EPO egészségügyi tervének szabályai két alapvető költségmegtakarítási technikára vonatkoznak:

1. Ahol és kiktől egészségügyi ellátást kap, azokra a szolgáltatókra korlátozódik, akiknek az EPO-val kedvezmények tárgyát képezik.
2. Az egészségügyi szolgáltatások csak olyan esetekre korlátozódnak, amelyek orvosi szempontból szükségesek, vagy hosszú távon alacsonyabbá teszik az egészségügyi ellátást, mint a megelőző ellátás.

Hogyan működik az EPO Egészségbiztosítás?

Mit kell tudni az EPT egészségbiztosításáról? Gondosan olvassa el az egészségbiztosítási kötvényét. A hálózatban való tartózkodás és szükség esetén előzetes engedélyek megszerzése sok pénzt takaríthat meg. Nézzük meg a megértendő legfontosabb fogalmakat.

Az EPO költségmegosztási követelményei alacsonyak

A költségmegosztás olyan gyakorlat, amelyben mind Ön, mind a biztosító társaság fizet egy szolgáltatásrészért, és általában egy minimális szinten marad egy EPO-val. Ez magában foglalja a levonásokat, a megfizetéseket és a biztosításokat. Valójában egyes EPO-k egyáltalán nem igényelnek levonható vagy biztosítási biztosítékot, és csak kis összegű fizetést számolnak fel a szolgáltatás idején. Az alacsony költségmegosztás és az alacsony díjak miatt az EPO az egyik leggazdaságosabb egészségügyi biztosítási lehetőség.

Használja a Hálózati szolgáltatót

Minden EPO-nak van egy listája az egészségügyi szolgáltatóknak, akiket szolgáltatói hálózatnak neveznek. Ez a hálózat minden elképzelhető egészségügyi szolgáltatást kínál, beleértve az orvosokat, a szakembereket, a gyógyszertárakat, a kórházakat, a laborokat, a röntgenfelszereléseket, a logopédusokat, az otthoni oxigént és így tovább.

Az EPO egészségügyi tervében csak egészségügyi szolgáltatást kaphat a hálózati szolgáltatótól. Ha a hálózaton kívülről gondoskodik, az EPO nem fizet rá; magadnak kell fizetnie a teljes számlát. A véletlenszerűen kiszervezett gondozás nagyon költséges hiba lehet, ha van EPO.

Végső soron az Ön felelőssége, hogy megtudja, mely szolgáltatók vannak hálózatban az EPO-val. Például nem feltételezhetjük, hogy csak azért, mert egy laboratórium az EPO doktor irodájából a csarnokban van, hálózatban van az EPO-val. Ellenőrizni kell. Hasonlóképpen, ne feltételezzük, hogy a mammogramot tavaly elkészített képalkotó berendezés még mindig hálózatban van-e az EPO-val ebben az évben. A szolgáltatói hálózatok megváltoznak. Ha ezt a feltevést és téved, akkor a teljes mammogram számlát magának kell fizetnie.

A hálózati követelményben három kivétel van:

1. Ha az EPO-nak nincs hálózati szolgáltatója a szükséges speciális szolgáltatáshoz. Ha ez megtörténik, előzetesen gondoskodjon a hálózaton kívüli speciális ellátásról az EPO-val. Tartsa az EPO-t a hurokban.
2. Ha az EPO-taggá válásakor egy összetett speciális kezelési kurzusban van, és szakembere nem része az EPO-nak. Az Ön EPO eldönti, hogy adott esetben megvizsgálja-e, hogy befejezheti-e a jelenlegi orvosával a kezelést.
3. Igazi vészhelyzetekre. Ha stroke, szívroham vagy más igazi vészhelyzet van, akkor a legközelebbi sürgősségi helyiségbe kell mennie, függetlenül attól, hogy hálózatban van-e az EPO-val. A legtöbb EPO fedezi a legközelebbi hálózaton kívüli létesítményben kapott sürgősségi ellátás költségeit, mintha a hálózatban lévő ellátás lenne. Ha Önnek a kórházba kell bejutnia az ER-ből, az EPO azonban felkérheti a hálózaton kívüli ER-t, hogy átvegye Önt egy belépő kórházba.

Nem kell elsődleges gondozó orvosnak lennie

Az Ön EPO egészségügyi terve nem fogja megkövetelni, hogy legyen egy elsődleges gondozó orvos (PCP), bár a PCP megszerzése még mindig jó ötlet.

Nem kell átutalást kérnie a Speciális szakértőre

Egy EPO-val nem lesz szükség arra, hogy egy szakértőt kérjen. Ez megkönnyíti a szakemberek meglátogatását, mivel maga döntést hoz, de nagyon óvatosnak kell lennie, hogy csak olyan szakembereket lát, akik hálózaton vannak az EPO-val. A PCP előnye, hogy gyakran ismerik a közösség szakembereit, és a legtöbb szakembernek különleges érdeke van a saját szakterületén belül, például néhány általános onkológusnak különleges érdeke lehet az emlőrákban, míg a másiknak különleges érdeke lehet. tüdőrákban.

Szükség lesz a költséges szolgáltatások előzetes engedélyezéséhez

Az Ön EPO-ja megköveteli, hogy engedélyt kapjon bizonyos szolgáltatásokhoz, különösen azokhoz, amelyek költségesek. Ha egy adott szolgáltatás előzetes engedélyt igényel (előzetes engedélyezés), és ha nem kapja meg, az EPO megtagadhatja a fizetést. Legtöbbször az engedélyezésre szoruló szolgáltatásokat választott, nem sürgősségi szolgálatok képezik, így egy kis késleltetés nem lesz életveszélyes.

Az előzetes engedélyezés segíti az EPO-t, hogy csökkentsék a költségeket, biztosítva, hogy valóban szükségük van a kapott szolgáltatásokra. Olyan tervekben, mint például a HMO-k, amelyek megkövetelik, hogy az elsődleges ellátást igénylő orvosnak kell lennie, a PCP felelős annak biztosításáért, hogy valóban szüksége van a kapott szolgáltatásokra. Mivel az EPO nem követeli meg, hogy PCP-t használjon, akkor az előzetes engedélyezést használja ugyanazon cél elérésének mechanizmusaként: az EPO csak a valóban orvosi szempontból szükséges dolgokért fizet.

Az EPO tervei eltérnek attól, hogy milyen típusú szolgáltatásokat kell engedélyezni. A legtöbb esetben előzetes engedélyezés szükséges az olyan MRI- és CT-szkenneléshez, drága vényköteles gyógyszerekhez, műtétekhez, kórházi ellátáshoz és orvosi berendezésekhez, mint az otthoni oxigén. Az EPO előnyeinek és lefedettségének összefoglalójának többet kell mondania az engedélyezés előtti követelményről, de azt kell várnia, hogy minden drága szolgáltatást előzetesen engedélyezzen.

Bár orvosa önként is kérhet előzetes engedélyt az Ön számára, végső soron az Ön felelőssége, hogy biztosítsa, hogy az egészségügyi ellátás megkezdése előtt előzetes engedélyt kapjon. Ha nem, az EPO-nak jogában áll megtagadni a gondozásért fizetendő fizetést, még akkor is, ha az ellátás orvosi szempontból szükséges volt, és azt egy hálózati szolgáltatótól kapta.Az előzetes engedélyezés időbe telik. Előfordulhat, hogy engedélyt kap, mielőtt elhagyná az orvos irodáját. Általában néhány napig tart. Rossz esetekben, vagy ha van probléma az engedélyezéssel, akár heteket is igénybe vehet. Nézze meg az előzetes engedélykérés jóváhagyására vonatkozó tippeket.

Nem kell állítanod a követeléseket

EPO-egészségbiztosítás esetén nem kell gondot fordulnia a számlákkal és igénylési űrlapokkal, mivel az összes gondoskodást hálózatban biztosítják. A hálózaton belüli egészségügyi szolgáltató közvetlenül az EPO egészségügyi tervét számlázza a kapott ellátásért. Csak a levonható, megfizethető és a biztosításért felelős.

Az EPO egészségbiztosítási alapja

Az EPO-knak van néhány jellemzője a HMO-kkal és néhány jellemzővel a PPO-val közösen. Mint ilyen, az EPO-t úgy tekintheti, hogy a HMO és a PPO közötti keresztfajta. Sokan szeretik a könnyebb menetrendet egy szakemberrel való megbeszéléshez anélkül, hogy konzultálnának az elsődleges ellátással. Ugyanakkor ez néha kihívást jelenthet abban a tekintetben, hogy a hálózatán belül bizonyos szakemberekre korlátozódik. Az EPO megköveteli, hogy aktívan részt vegyen a drága szolgáltatások vagy eljárások tervezésében, és elsődlegesen a szükséges előzetes engedélyek teljesítéséért felelős. Összességében az alacsony díjak és az alacsony költségmegosztás kombinációja az EPO-k számára jó választás számos ember számára. Ha a különböző tervek összehasonlításakor észrevétlenül zavarónak találja, nézze meg a HMO-k, PPO-k és EPO-k összehasonlítását. és POS tervek.