Hogyan működik az egészségbiztosítási politika

A jogi világban a visszavonás azt jelenti, hogy a két fél közötti szerződés meghiúsul, és a szerződés két félét visszavonják oda, ahol a szerződés vagy a tranzakció megkezdése előtt álltak.

A visszavonás az a kifejezés, amelyet akkor használnak, amikor egy biztosítótársaság visszamenőleg visszavonja az egészségbiztosítási kötvényt. Ezt csak törvényszerűen tehetik meg a megfizethető ápolási törvény alapján, ha a beteg csalást követett el, vagy ha a beteg szándékosan hazudott az anyagi tényről az egészségbiztosítási tervben tiltott módon. Más esetekben jogellenes, ha a biztosító társaság visszavonja.

A visszavonás során a lefedettséget eltávolítják a politika kezdetétől, így a beteg felelős a felmerült költségeikért. Általánosságban elmondható, hogy visszatérítik a díjak összegét.

Az ACA fedezettségének megszüntetése

A visszafizetések tilosak (kivéve a csalások és a tények szándékos kiszolgáltatását) a megfizethető ellátásról szóló törvény szerint, 45 CFR 147.128: A visszafizetések szabályai. A szeptember 23-án vagy azt követően kezdődő tervezési évekre lépett hatályba.

A gyakorlatban a megfizethető ellátásról szóló törvényben előírt feltételek ellenére a lefedettség követelménye megszüntette a legtöbb olyan ösztönzést, amely a biztosítótársaságok számára a magas költségű betegek számára a politikai átcsoportosítások elvégzésére irányult.Míg a szolgáltatási feltételeik megkövetelik a meglévő feltétel közzétételét, mielőtt lefednék őket, és képesek voltak megtagadni a lefedettséget, vagy sokkal magasabb díjat számítanak fel, már nem tehetik meg ezt. Korábban a betegek arra ösztönöztek, hogy hazudjanak, és ne tegyenek közzé orvosi körülményeket, és a biztosítótársaságok arra ösztönözték, hogy gondosan megvizsgálják a nem nyilvánosságra hozatalt és csalárdnak hívják őket.

A biztosítótársaságok továbbra is visszafizetéseket végezhetnek más szándékos tévedések esetén, mint például a házasság felbontásának elmulasztása, és az egykori házastárs továbbra is részesül a kedvezményben. A biztosítónak bizonyítania kell a megtévesztés szándékát.

A visszafizetések visszaélése az ACA előtt

Az egészségügyi reform reformjának kidolgozásakor gyakran megvitatták a visszafizettetéseket, és sok gyakorlatot mutattak be. Az egészségügyi biztosítótársaságok - a költségek csökkentése érdekében - úgy döntenek, hogy a biztosításban részesülő beteg számára lefedik a lefedettséget, akinek a gondozása drágább volt, mint amit fizetni akar.

Miután a beteg megbetegedett, a biztosító gondosan megvizsgálja az eredeti lefedettség iránti kérelmet, keresse meg (mit tart) ellentmondásnak, majd azt állítja, hogy a biztosított beteg hazudott a kérelmére. Ez lehetővé tette a biztosító jogi engedélyét a követelés elvetésére. Egyes biztosítótársaságok olyan szoftvereket fejlesztettek ki a kiváltott automatikus csalásvizsgálatok során, amelyek diagnózisban részesült betegek számára magas költséget eredményeztek.

Problémák alakultak ki olyan betegek számára, akik nem szándékosan hazudtak a kérelmükön, és akik számára a biztosító nem talált összefüggéseket. Például Texasban egy esetben a nő lefedettsége leesett a mellrák kialakulása után. A biztosító visszavonta fedezetét azzal, hogy azt állította, hogy nem tett közzé egy akne bőrgyógyász látogatását, amely egyértelműen nem volt összefüggésben.

További problémák merültek fel olyan betegek számára, akik egy bizonyos időszakra járó díjakat fizettek, de a betegségüket követően a lefedettségük csökkent. A biztosító nem zavarta a politika felülvizsgálatát addig, amíg a személy nem fizetett be a rendszerbe. Pénzt gyűjtöttek, de nem adták meg az ígért szolgáltatásaikat. Ez a "csepp, amikor megbetegszik" gyakorlatban most már a megfizethető ellátásról szóló törvényben foglaltakra nem vonatkozik.

Az idő megmutatja, hogy folytatódnak-e az ilyen visszaélések, és szükség van-e további jogszabályokra a gyakorlat megszüntetéséhez.