A Medicaid Waivers típusai és céljai

A Medicaidot a szövetségi kormány és az államháztartás közösen finanszírozza, hogy segítséget nyújtson az alacsony jövedelmű egyéneknek és családoknak, akiknek nincs egészségbiztosítása, és akik számára az egészségügyi ellátás egyébként jelentős pénzügyi terhet jelentene. A Medicaid-t minden egyes állam kezeli, és a jogosultsági szabályok államonként eltérőek.

A Medicaid mentesség lehetővé teszi az államok számára, hogy teszteljék és fejleszthessék a saját Medicaid által finanszírozott programjait, amelyek eltérnek a szabványos szövetségi programtól. Ezeknek a programoknak egyedi jogosultsági követelményei lehetnek, vagy a programok úgy működhetnek, mint a felügyelt szervezetek. Például a Medicaid programokat úgy tervezték meg, hogy az adott populációra van szükség, mint például az idősek vagy a terhes nők.

Az Egyesült Államokban a Medicaid az alacsony jövedelmű lakosság orvosi és egészségügyi ellátásának legnagyobb finanszírozású szociális szolgáltatása. Bár minden állam jelenleg elfogad egy Medicaid-finanszírozást és rendelkezik saját Medicaid programjaikkal, ezek a programok eltérőek. Amellett, hogy képes alkalmazni a Medicaid mentességet, az államok is "opt-out" elfogadja az új Medicaid finanszírozás és követelmények.

A lemondások alkalmazhatók a Gyermekbiztosítási Programra (CHIP) is, amely szövetségi pénzeszközöket biztosít az állami pénzeszközöknek a biztosítás nélküli gyermekek és az alacsony jövedelmű családok fedezésére szolgáló programok számára, amelyek nem felelnek meg a Medicaid jogosultsági követelményeinek.

Medicaid Waivers

A Medicaid-mentességek különböző nevekkel járhatnak. Ezek a nevek 1115 mentesítést (a társadalombiztosítási törvény 1115. szakasza által engedélyezett), 1915-es mentességet (a társadalombiztosítási törvény 1915. szakasza alapján engedélyezett), lemondási szolgáltatásokat, lemondási programokat, otthoni és közösségi alapú szolgáltatásokat (HCBS) mentesítéseket, valamint egyedi államok egyedi nevei.

A Medicaid mentességek többféle típusa létezik, bár ezek a társadalombiztosítási törvény 1115. és 1915. szakasza alá tartoznak:

• 1115. szakasz szerinti mentességek lehetővé tegyék a kutatási és demonstrációs projekteket, amelyek célja a kiterjesztett támogathatósági vagy lefedettségi lehetőségek ideiglenes tesztelése, valamint a Medicaid finanszírozásának és nyújtásának módszerei. A 1115. szakasz szerinti mentességek lényegében lehetővé teszik a "kísérleti" vagy "demonstrációs" programokat, amelyek várhatóan fokozzák vagy elősegítik a lefedettséget és a hatékonyságot. A Medicaid bővítésével a megfizethető ápolásról szóló törvény értelmében 1115 mentességet egyre népszerűbbé tettek, mivel az államok egyedülálló módon keresik a Medicaid bővítését és kihasználják a további szövetségi finanszírozást, amely az államok számára a lefedettséghez való hozzáférés bővítése érdekében folyik. Ahhoz, hogy jóváhagyásra kerüljön, a 1115. szakasz szerinti lemondási javaslatnak a költségvetés szempontjából semlegesnek kell lennie a szövetségi kormány számára (azaz a szövetségi kormány nem tölthet többet a hatályon kívül helyezéssel, mint amennyit rá kellene töltenie).
• 1915 (b) szakasz szerinti mentességek lehetővé tegyék az államok számára a Medicaid által kezelt gondozási tervek kialakítását. Az Állami Medicaid ügynökségek megállapodhatnak a kezelt gondozási szervezetekkel (MCO-k), hogy segítsenek a minőség, a felhasználás és a költségek kezelésében, ugyanakkor a terv teljesítményének és a betegek eredményeinek javítása érdekében is dolgoznak. Az MCO-k egészségügyi szolgáltatásokat nyújtanak a Medicaid kedvezményezetteknek, és ezekért a szolgáltatásokért fizetnek az állami Medicaid alapból.

• 1915. § (c) Otthoni és közösségi alapú szolgáltatások (HCBS) mentességek lehetővé teszik a kedvezményezettek számára, hogy az intézményi környezeten kívül, például ápolási otthonokon kívül, hosszú távú egészségügyi ellátásokat kapjanak otthon vagy közösségi környezetben. Az indián törzsek megállapodhatnak az államokkal az 1915 (c) mentességek adminisztrálására az Indiai Egészségügyi Szolgálatok révén. A HCBS területén belül az államok 1915 (i) és 1915 (j) mentesítést, valamint 1915 (k) mentesítést is javasolhatnak, amelyek mindegyike további rugalmasságot biztosít a HCBS-nek a jogosult lakosok számára történő biztosításában.
• Kombinált vagy párhuzamos 1915 (b) és 1915 (c) szakasz szerinti mentességek lehetővé teszi egy állam számára, hogy az 1915 (c) szakaszban meghatározott szolgáltatásokat az 1915 (b) szakaszban meghatározott irányított gondozási szervezetekkel szerződjenek. A szerződött, felügyelt gondozó szervezetek otthoni és közösségi alapú egészségügyi szolgáltatásokat nyújtanak.

Szabályok és lemondási jóváhagyási folyamat

A Medicaid lemondás minden típusának különböző szabályai vannak. Ez az oldal jó összefoglalót tartalmaz a különböző mentességekről, azok használatáról és az egyesekre vonatkozó követelményekről.

Az összes jóváhagyott és függőben lévő Medicaid mentesítés listája megtalálható a Medicaid honlapján. Az állami lemondási javaslatokat eseti alapon értékelik és jóváhagyják (vagy elutasítják). A 1115. szakasz szerinti mentességeket legfeljebb öt évre engedélyezik, hároméves meghosszabbítással. A 1915. szakasz szerinti mentességeket két évre engedélyezték, de bizonyos körülmények között öt évre is jóváhagyhatók.

Mi az intézményi gondozás és az otthoni és a közösségi alapú szolgáltatások?

A hosszú távú gondozást igénylő egyének, mint például az idősek, a Medicaid segíti az ilyen ellátást az intézményekben, például ápolási otthonokban.Ez azonban nem mindig lehetséges, vagy hasznos lehet a kedvezményezett számára. A Medicaid 1915. §-ának (c) Az otthoni és a közösségi alapú szolgáltatásokról szóló mentesség szolgáltatásokat nyújt azoknak, akik nem élnek ápolási otthonokban. A kedvezményezettek ehelyett saját otthonukban élhetnek, vagy családtagokkal vagy más gondozókkal, vagy speciális segített élő vagy idősebb lakóhellyel, valamint saját otthonukon vagy ápolási otthonaikon kívül élhetnek.

Medicaid "Opt-Out"

Az egyedülálló Medicaid programok létrehozása alóli mentességek mellett az államok úgy is dönthetnek, hogy bizonyos Medicaid finanszírozási lehetőségeket "kizárnak", de továbbra is megtartják a korábban megállapított finanszírozást.

A megfizethető ápolásról szóló törvény a Medicaid bővítését finanszírozza az alacsony jövedelmű családok számára, és a törvényhozók szándékában állt, hogy a finanszírozás elfogadását kötelezővé tegyék. De a Legfelsőbb Bíróság 2012-ben szabályozza, hogy az államok nem kötelezhetik az új finanszírozás elfogadását (és ezáltal fedezik az államnak a Medicaid bővítésének költségeit, amely végül a teljes összeg 10% -át teszi ki), és hogy a Medicaid elutasítása a bővítési finanszírozás nem eredményezhetett egy államnak, hogy elveszítse a meglévő Medicaid finanszírozását.

Ennek eredményeként 19 állam áll, amelyek nem terjesztették ki a Medicaidot, de továbbra is megkapják az ACA előtti szövetségi Medicaid finanszírozást.