Az Ön egészségbiztosítása fedezi az eljárást?

Hogyan tudod biztosítani, hogy a szükséges kezelést az egészségbiztosításom fedezze? Ismerd meg a biztosítási kötvényedet, értsd meg az opcióidat és beszélj orvosával.

"Az emberek azt feltételezik, hogy ha az orvos megrendeli, akkor ez fedezi" - mondja J.P. Wieske a megfizethető biztosítási tanácsról, egy biztosítási ágazat lobbi csoportjáról.

Az orvosok azonban orvosi szempontból tekintik meg az állapotodat, nem pedig biztosítási szempontból. Mivel látják, hogy a betegek különböző biztosítási szolgáltatókkal rendelkeznek, gyakran nem tudják, hogy egy adott vállalat vagy terv milyen fedezetet nyújt, mivel a betegek - vagy meg kell, hogy legyenek.

A biztosítási kötvények széles körű népességre irányulnak, így a fedezett tételek az átlagos beteg szokásos orvosi eljárásain alapulnak. A betegeknek azonban több alternatívája van - és több siker - az egészségügyi költségek és előnyök tárgyalásában, mint sokan.

A megfizethető ápolásról szóló törvény hatása a lefedettségre

A 2010-ben elfogadott, de leginkább 2014-ben végrehajtott megfizethető ápolási törvény az egészségbiztosításra vonatkozó szabályozásban, különösen az egyéni és a kis csoportok piacán, jelentős változásokat hozott.

Az új szabályok értelmében az egészségügyi tervek nem zárhatják ki a már meglévő feltételeket, vagy nem alkalmazhatnak már meglévő állapot várakozási időszakokat (vegye figyelembe, hogy ez a szabály nem vonatkozik a nagymama vagy a nagyapja számára) egyedi piacon tervek - az Ön által vásárolt fajta, a munkáltatótól való beszerzéssel szemben -, de senki sem tudott 2010 márciusa óta beiratkozni egy nagyszabású egyedi piaci tervbe, vagy 2013 vége óta egy nagymama egyéni piaci tervbe).

Tehát, ha beiratkozik a munkáltató tervébe, vagy új tervet vásárol az egyes piacokon, akkor már nem kell aggódnia, hogy várakozási ideje vagy kizárása lesz a meglévő állapotának.

Ezen túlmenően, a nem-nagydíjas terveknek átfogó (de konkrét) listát kell tartalmaznia a megelőző ellátás költségeinek megosztása nélkül (azaz nem kell semmilyen más díjat fizetnie, mint a díjakat), és az összes nem nagydíjas, nem a nagymamájú egyéni és kiscsoportos terveknek is ki kell terjedniük az ACA alapvető egészségügyi előnyeire, a dollárhatár nélkül.

Minden terv - beleértve a nagyapjait is - tilos az életkori előnyök maximális alkalmazását az alapvető egészségügyi előnyökre. A nagy csoportterveknek nem kell fedezniük az alapvető egészségügyi előnyöket, és sem a nagyapja, sem a nagymama egyéni és kiscsoportos tervek. De olyan mértékben, amennyire csinál fedezhetik az alapvető egészségügyi előnyöket, nem tudják megszakítani a lefedettséget egy adott pontban egy élettartamra vonatkozó korlátozás következtében (a t évi előnyöket az alapvető egészségügyi előnyökre).

Mindezek a rendelkezések segítettek abban, hogy az emberek kevesebbet kérjenek elutasításokat, mint korábban. De egyetlen politika sem terjed ki mindenre. A biztosítók még mindig elutasítják az előzetes engedélykérelmeket, és a követelések még mindig megtagadhatók. Végső soron mindegyikünknek biztosítania kell, hogy megértsük, mit foglal magában a politika, mi nem terjed ki, és hogyan kell fellebbezni, ha a biztosító nem fedezi valamit.

Mi a teendő, ha az eljárás vagy a teszt nem terjed ki

Kérdezze meg az alternatívákat: Vajon a biztosítás által lefedett hasonló teszt vagy kezelés ugyanolyan hatékony lesz-e, mint ami nem?

Beszéljen orvosával: Ha ki kell fizetnie a zsebéből, mert az eljárást nem fedezi a biztosító, beszéljen kezelőorvosával, hogy vajon kedvezményt kap-e. Általában jobban beszélsz egy irodai vezetővel vagy szociális munkával, mint az orvosi szolgáltató. A siker még inkább valószínű, ha valakivel személyesen beszél, nem pedig a telefonon, és nem vállal semmilyen választ az első fordulóban, a Nemzeti Pénzügyi Oktatási Alapítvány szerint.

Fellebbezés a biztosítóhoz: Kérdezze meg orvosát az ajánlott eljárások orvosi kódjairól, és vizsgálja meg a biztosító társaság fellebbezési folyamatát. Ha az Ön egészségügyi terve nem teljes körű (azaz 2010. március 23-án lépett hatályba), a megfizethető ellátásról szóló törvény előírja, hogy tartsa be a belső és külső felülvizsgálati folyamat új szabályait.

A klinikai vizsgálatok vizsgálata: Ha klinikai vizsgálatra jelentkezik, szponzorai fedezhetik a tesztek, eljárások, receptek és orvoslátogatások költségeit. A biztosítótársaság maga tagadhatja meg a klinikai vizsgálat lefedettségét, de nem tud megkülönböztetni magát a klinikai vizsgálatban való részvétel ellen, és továbbra is fedeznie kell a hálózati rutinellátást (azaz nem kísérleti ellátást), miközben részt vesz a klinikai vizsgálatban. próba. Ezek a követelmények a megfizethető ápolási törvény részét képezik. 2014 előtt, amikor az ACA megváltoztatta a szabályokat, számos állam biztosítók megtagadhatják az összes lefedettséget, miközben a beteg részt vett egy klinikai vizsgálatban. Ez már nem engedélyezett az ACA-nak köszönhetően.

Kap egy második véleményt: Egy másik orvos javasolhat alternatív kezeléseket, vagy megerősítheti az elsődleges orvosának tanácsát. Sok biztosító fizeti a második véleményt, de ellenőrizze, hogy van-e különleges eljárás. Orvosa, megbízható barátai vagy rokonai, egyetemi oktató kórházai és egészségügyi társaságai orvosi szakemberek nevét adhatják meg.

Ha minden más nem sikerül, javasoljon fizetési tervet: Ha a kezelés elengedhetetlen, és nem fedezi a biztosítást, kérje meg orvosát, hogy dolgozzon együtt veled, hogy egy bizonyos ideig fizesse meg a számlát.