Mi az a meglévő állapot kizárási időszak?

Mielőtt a megfizethető ápolási törvény megújította az Egyesült Államokban az egészségbiztosítást, a már meglévő feltételek gyakran jelentős szerepet játszottak az egészségbiztosításban, amelyet az emberek meg tudtak szerezni.

Hat állam kivételével az egyes piacokon értékesített egészségbiztosítások teljes egészében kizárhatják a már meglévő feltételeket, magasabb díjakkal rendelkezhetnek a kérelmező orvosi előzményei alapján, vagy egyszerűen nem érhetők el semmilyen áron, ha a meglévő feltételek elég komolyak voltak.

A munkáltató által támogatott piacon az egyéni munkavállalók, akik egyébként jogosultak voltak a munkáltatói lefedettségre, nem vonhatók vissza, vagy az orvosi előzményeik alapján további díjakat számoltak be (bár a csoport díjai a teljes csoport számos országban fennálló orvosi előzményén alapulhatnak), de az alkalmazottak, akik nem tudták bizonyítani, hogy folyamatosan fedezték volna őket, már létező feltételektől való kizárási időszakokra vonatkoztak, amelyek hosszúsága változó volt attól függően, hogy mennyi ideig volt a munkavállaló korábban nem biztosított.

Most, hogy az ACA-t végrehajtották, a legtöbb ember már nem áll fenn a már meglévő feltétel kizárási időszakokra. Bár az alábbiakban tárgyaltuk, a nagymamájú és a nagypapa tervek az egyes piacokon eltérőek.

Hogyan működtek az előzetes állapotfeltételek az ACA előtt

2014-ig, amikor az ACA jelentősen átdolgozta az egészségbiztosítási ágazatot, egyes egészségügyi tervek elfogadják az új szabályozókat, de a meglévő feltétel kizárási időszak (vagyis a lefedettség előtti várakozási idő az előzetesen fennálló állapothoz kapcsolódóan).Ez gyakrabban fordult elő a munkáltatók által támogatott terveknél, mint az egyedi piaci tervek, mivel az egyedi piaci tervek inkább drámaiabb megközelítést alkalmaztak a már meglévő feltételekre - kizárva őket határozatlan időre, magasabb díjfizetéssel, vagy az alkalmazás teljes visszavonásával. Néhány egyedi piaci terv azonban csak korlátozott ideig létező feltételes kizárásokkal járt.

Ha már létező feltétel kizárási időszaka volt, akkor a havi díjfizetés ellenére nem volt lefedettség a már meglévő állapotával kapcsolatos ellátásra vagy szolgáltatásokra egy előre meghatározott ideig. Ez azt jelentette, hogy az új, nem kapcsolódó egészségügyi problémák, amelyek az idő alatt felmerültek, az egészségbiztosító társasága volt, de az előzetesen fennálló állapothoz kapcsolódó egészségügyi problémák nem tartoztak a már meglévő feltétel kizárás végéig. időszak.

A HIPAA (1996-os egészségügyi biztosítási hordozhatósági és elszámoltathatósági törvény) értelmében a munkáltatók által támogatott (csoportos) tervek lehetővé tették a már meglévő feltétel kizárási időszakok bevezetését, ha egy új enrollee nem rendelkezett legalább 12 hónapos hiteles lefedettséggel (pl. a csoporttervbe való felvétel előtt nem biztosítottak, 63 vagy több nap hiányosságai nélkül. 18 hónap hiteles lefedettségre lehet szükség, ha a személy későn beiratkozott a csoporttervbe, miután az első beiratkozási ablakát elhaladták.

A tervnek lehetővé tették, hogy visszanézzenek a személy korábbi kórtörténetének hat hónapjára, és kizárják a már meglévő feltételeket, amelyeket az adott hat hónap alatt kezeltek, és a kizárási időszak nem haladta meg a 12 hónapot. A már meglévő feltétel kizárási időszak hosszát az az elmúlt 12 hónap alatt hány hónap alatt csökkentette, amelyet a személy hiteles lefedettséggel rendelkezett. Tehát egy négy hónapon át nem biztosított biztosítónak lehetett volna egy négy hónapja meglévő állapot kizárási ideje az új tervvel, feltételezve, hogy az elmúlt hat hónapban már korábban fennálló állapotban volt.

Néhány állam korlátozta a HIPAA korlátait meghaladó előfeltételeket, de általában olyanok voltak, amelyekkel az embereknek kellett küzdeniük, ha a lefedettség előtt hiányosságot észleltek egy új tervbe való felvétel előtt 2014 előtt.

Az egyes piacokon a HIPAA korlátozásai általában nem voltak érvényesek. Számos államban a biztosítók gyakran 10 vagy több éven át a pályázók kórtörténetét tekintették vissza, és általánosan korlátlan időre kizárták a meglévő feltételeket.

Meglévő állapot

A már meglévő állapot olyan egészségügyi probléma, amely az egészségbiztosítási kötvény benyújtása előtt létezett, vagy egy új egészségügyi tervbe való beiratkozás előtt áll.

Gyakorlatilag minden orvosi probléma az ACA előtti napokban már meglévő állapot alá eshet. A már meglévő állapotok olyanok lehetnek, mint az asztma, és olyan súlyos, mint a szívbetegség, a rák és a cukorbetegség. Azok a krónikus egészségügyi problémák, amelyek a lakosság nagy részét érintik, mind már meglévő feltételeknek tekinthetők.

Megfizethető ápolási törvény

A megfizethető ápolásról szóló törvény megváltoztatta a meglévő feltételek kezelésének módját az Egyesült Államokban. Az egyéni piacon 2014 óta az egészségbiztosítók nem tudták figyelembe venni az egészségtörténetet, amikor eldöntik, hogy eladják-e Ön egészségbiztosítási kötvényét. Nem zárhatják ki a már meglévő állapotot a lefedettségből, és nem számíthatnak fel többet, mert már létező állapota van.

Ugyanez igaz a munkáltató által szponzorált piacra, és a csoportos egészségügyi tervek már nem rendelkeznek már meglévő állapot kizárási időszakokkal, függetlenül attól, hogy az enrollee-nek folyamatos lefedettsége és / vagy már meglévő feltételei vannak. Amint az enrollee lefedettsége hatályba lép, teljes egészében az egészségügyi terv feltételei hatálya alá tartoznak, kivéve a már meglévő feltételeket.

Az egyéni piacon megvásárolt nagymama és nagyapú tervek (azaz az emberek maguk által vásárolt tervek, nem pedig a munkáltatótól való megszerzés) eltérőek. Nem kell betartaniuk az ACA szabályait a már meglévő feltételek lefedésére vonatkozóan, és továbbra is kizárhatják a tagok meglévő feltételeit.

2010 márciusától már nem lehetett új tagokat regisztrálni az egyéni piaci tervek, és a nagymamájú egyedi piaci tervek 2013 vége óta nem tudtak új tagokat regisztrálni.

De ha már létező enrollee már meglévő feltétel kizárása volt, akkor az határozatlan időre is alkalmazható.

A meglévő állapot kizárása és a Medicare

A Medicare a már meglévő feltételeket fedi le, várakozási idő nélkül. De a Medicare kiegészítő biztosítás (Medigap) bizonyos esetekben már meglévő várakozási időket is előírhat.

Amint 65 éves vagy, és beiratkozott a Medicare B részébe, elkezdődik a Medigap számára a hat hónapos kezdeti beiratkozási ablak. Ezen a hat hónapon belül kiválaszthatja az Ön területén rendelkezésre álló bármely Medigap tervet, és a biztosítónak el kell fogadnia Önt, függetlenül az Ön orvosi előzményeitől. De ha még nem volt folyamatos lefedettség a Medicare-be való felvétel előtt (azaz ha a Medicare-terv hatálybalépése előtt több mint 63 napig terjedő rés van), a Medigap biztosító akár hat hónapos várakozási időt is előírhat a terv előnyöket fizet a meglévő feltételek mellett.

A Medigap-nek nincs éves nyílt beiratkozási ideje, mint például a Medicare Advantage és a Medicare D része. Ha tehát a kezdeti beiratkozási időszak lejárta után jelentkezik a Medigap tervre, a biztosító megvizsgálhatja az Ön történelmét, hogy eldöntse, hogy elfogadja-e alkalmazás, és mennyit kell fizetnie.Korlátozott helyzetek vannak, amelyek garantált kibocsátási ablakokat indítanak el, amelyek alatt bizonyos Medigap terveket feliratkozhat, és a biztosító nem tudja elutasítani az orvosi előzmények alapján. Ha viszont a garantált kiadás jogával regisztrál, és a regisztrálást megelőző 63 napon belül nem volt lefedettsége, a Medigap biztosító akár hat hónapos várakozási időt is előírhat, mielőtt a terv fedezi a már meglévő feltételeket.

További információ: Dr. Mike

· Meglévő feltételek - a kizárások és a hiteles lefedettség megértése