A republikánus egészségügyi ellátás reformja és a meglévő állapotfelmérés

A 2017-es év az egészségügy reformja számára zavaros év volt, de a GOP által vezetett erőfeszítések gyakorlatilag nem voltak sikeresek a megfizethető ápolási törvény (ACA, gyakran Obamacare néven). Nem valószínű, hogy a 2017-ben bevezetett visszavonási és helyettesítési számlák újra megjelennek 2018-ban, de az ACA és az egészségügyi reform jövője még mindig bizonytalan a Trump-adminisztráció és a republikánus kongresszus alatt.

Az első és a középpontban felmerült kérdések egyike a már meglévő feltételek.Az ACA megszüntette az egyéni és kiscsoportos egészségbiztosítási piacokon az orvosi aláírást, így az egyéni és kiscsoportos terveket most az összes kérelmezőnek ki kell adni, függetlenül az orvosi előzményektől, és az egészségügyi állapoton alapuló árképzési eltérések nélkül.

Ez egy olyan áldás volt az emberek számára, akik már létező feltételekkel rendelkeztek, és a kisvállalkozások jelentős orvosi igényekkel kapcsolatos történetekkel rendelkeznek, és az emberek számára is nyugalmat biztosít. nélkül a már meglévő feltételek, mivel az egészségügyi állapotok bármely ponton előfordulhatnak, néha figyelmeztetés nélkül.

Könnyű látni, hogy miért volt az ACA egyik legnépszerűbb szempontja a már meglévő feltételek lefedettsége. De ez az egyik olyan rendelkezés, amely felemelte az egyéni piaci lefedettség költségeit. A prémiumtámogatások ellensúlyozzák ezeket a költségeket a tőzsdén keresztül fedezett emberek nagy többségénél, de azok számára, akik nem kapnak támogatást (beleértve mindazokat, akik a tőzsdén kívüli lefedettséget vásárolnak), a díjak biztosan nehéz terhet jelentenek.

Tehát annak ellenére, hogy az ACA szabályai népszerűsítik az egészségügyi terveket, hogy fedezzék a már meglévő feltételeket, a kérdés kissé ellentmondásos. A GOP jogalkotói által javasolt néhány jogszabály visszavonja az ACA általános védelmi szempontjait a már meglévő feltételekkel rendelkező emberek számára, és fontos megérteni, hogy ez hogyan fog működni, különös tekintettel arra, hogy a jogszabályokról szóló hivatalos nyilatkozatok általában a már meglévő feltételekkel rendelkező emberek még mindig lefedik.

Az AHCA és a meglévő feltételek

2017. május 4-én a House republikánusok átvették az Amerikai Egészségügyi Törvényt (AHCA), és elküldték a szenátusnak. Az AHCA 2017. januári költségvetési állásfoglalásának eredménye volt, amely arra kéri a kongresszusi bizottságokat, hogy összeegyeztető jogszabályokat dolgozzanak ki az ACA kiadásokkal kapcsolatos szempontjainak hatályon kívül helyezésére (például a támogatások, a Medicaid bővítése, az egyéni és a munkáltatói megbízások).

A megbékélési számlák bizonyítékokkal bírnak, így csak a szenátus egyszerű többségét igénylik. De ezek csak olyan rendelkezésekre korlátozódnak, amelyek közvetlenül befolyásolják a szövetségi kiadásokat, és ezért nem tudják kezelni a megfizethető ellátásról szóló törvény minden szempontját. A jogi tudósok kétségbe vonták, hogy az ACA már meglévő állapotmegőrzésének megszüntetésére vonatkozó rendelkezés lehetővé tenné, hogy a szenátusban egyeztető számlát folytasson.

Azonban az AHCA-hoz benyújtott MacArthur-módosítás, amelyet az áprilisban a konzervatív képviselők megnyerése érdekében felvett házban tett, éppen ezt tette volna. Mint ilyen, voltak olyan feltételezések, hogy a törvényjavaslatot jelentősen meg kell változtatni a szenátus átadásához. Végül a szenátus republikánusok a törvényjavaslat négy különböző változatát javasolják, amelyek mindegyike elmulasztott ("vékony" hatályon kívül helyezés, a jobb ellátás egyeztetési törvény, az Obamacare hatályon kívül helyezésről szóló törvény és a Graham-Cassidy-Heller-Johnson módosítás).

Ennek következtében az ACA nagy részeinek hatályon kívül helyezésére és helyettesítésére irányuló 2017-es erőfeszítések sikertelenek voltak. A GOP-törvényhozóknak sikerült hatályon kívül helyezniük az ACA egyéni megbízási büntetését a 2017 decemberében elfogadott adószámlájuk részeként, de a hatályon kívül helyezés 2019-ig nem lép hatályba (2018-ban még nem biztosított a büntetés).

A többi ACA többsége érintetlen marad 2018 elején, beleértve az ACA rendelkezését, amely előírja a biztosítók számára, hogy csökkentsék az alacsonyabb jövedelmű enrollees költségeit. Ezeket a költségmegosztási csökkentéseket (CSR) már nem közvetlenül a szövetségi kormány finanszírozza, de az előnyök továbbra is elérhetők a jogosultak számára.

Az egészségügyi reformokról szóló viták azonban még messze nem állnak fenn, és nem világos, hogy az ACA mennyire lehetne szétszerelni vagy megváltoztatni az elkövetkező hónapokban, apró jogszabályokkal és / vagy végrehajtási rendeletekkel. Ezért fontos, hogy megértsük a korábbi, a meglévő feltételekre vonatkozó szabályok megváltoztatására irányuló erőfeszítéseket, mivel hasonló erőfeszítéseket láthattunk a jövőben.

A MacArthur-módosítás

2017 áprilisában Tom MacArthur (R, New Jersey) reprezentált egy módosítást az AHCA-nak, amelynek célja az ultra-konzervatív Ház Szabadságjátékának támogatása. Sikeres volt, és a Freedom Caucus támogatása végül elegendő szavazatot eredményezett az AHCA számára, hogy átadja a Házban.

A MacArthur-módosítás lehetővé tenné az államok számára, hogy mentességeket kérjenek - ami látszólag enyhe jóváhagyási folyamatnak tűnt -, amely lehetővé tette számukra, hogy megváltoztassák az ACA számos fogyasztóvédelmét:

• A már meglévő feltételekkel rendelkező személyek, akik a piaci lefedettséggel (legalább az elmúlt 12 hónapban legalább 63 napig) jelentkeznek az egyes piaci tervekbe, az új politika alapján az első 12 hónapra vonatkozó orvosi előzményeik alapján jártak volna. Nem volt korlátozva, hogy milyen magasak lehetnek ezek a díjak, ami bizonyos kérelmezők számára megfizethetetlen lefedettséget eredményezett az orvosi történetüktől függően. Ez a lemondás a 30% -os prémiumnövekedés helyett egy évre (az orvosi előzményektől függetlenül) lett volna, hogy az AHCA akkor valósult volna meg, amikor az egyedi piaci kérelmezők lefedettségi rés után jelentkeztek.
• Az AHCA díjakat kért, amelyek ötször magasabbak lennének az idősebb felnőtteknél (50-64 év), mint a fiatalabbaknál. A MacArthur módosítás lehetővé tette volna az államok számára, hogy lemondjanak az arányról, és egy magasabb értéket hozzanak létre. A szemszögből az ACA 3: 1-re korlátozza az arányt, ami azt jelenti, hogy az idősebbeket nem lehet háromszor annyira felszámolni, mint a fiatalabbak.
• A MacArthur módosítás lehetővé tenné az államok számára, hogy lemondjanak az alapvető egészségügyi előnyök meghatározásának megváltoztatásáról. Ez azt jelentené, hogy egyes szolgáltatások, amelyeket az ACA-nak kell fedeznie, esetleg nem kell bizonyos államokban lefednie, ha az AHCA-t elfogadták.A már meglévő feltételekkel rendelkező emberek számára ez minden bizonnyal komoly aggodalomra ad okot, mivel a szükséges orvosi kezelést már nem fedezheti a biztosítás. Az ACA szerint az alapvető egészségügyi előnyöket csak egyéni és kiscsoportos tervek, és a Medicaid fedezi. A nagy csoportok tervei nem szükségesek azok fedezésére, bár a legtöbb.

Mi az a nézeteltérés?

Ha a republikánusokat és a demokratákat a MacArthur-módosítás bevezetése után vitatják, akkor valószínűleg látta, hogy a demokrácia azt mondja, hogy a törvény kiküszöböli a már meglévő feltételeket, míg a republikánusok azt mondták, hogy a törvény kifejezetten megvédi az embereket már meglévő feltételekkel. Szóval mi volt?

Technikailag a MacArthur-módosítás azt mondta, hogy az emberek nem lehetnek tiltott lefedettség egy meglévő állapot alapján. Ez az a záradék, amelyet a republikánusok hivatkoznak, amikor azt mondták, hogy a jogszabályok már meglévő állapotmegőrzést tartalmaztak. Néha a problémát is fölfedték, mondván, hogy a már meglévő feltételekkel rendelkező emberek nem látnak semmilyen kedvezőtlen hatást, amennyiben fenntartják a folyamatos lefedettséget.

De az ördög a részletekben van. A MacArthur-módosítás alatt igaz, hogy egy alkalmazásnak nem lehetett teljes egészében lemondania (ami korábban az ACA előtt a legtöbb államban történt, amikor az embereknek komoly előfeltételei voltak, és az egyedi piaci lefedettséget alkalmazták). A biztosítók azonban sokkal magasabb díjakat tudtak volna felszámolni az egyes piacokon a mentességet élvező államokban, ha a kérelmezőknek már létező adottságai voltak, és az elmúlt 12 hónapban a fedezetbeli különbség tapasztalható.

Ez lényegében megfizethetetlenné tette volna a lefedettséget. Tehát bár az alkalmazás nem lett volna megtagadva, a fogyasztó hozzáférése a lefedettséghez nem lett volna reális. Mindannyian "hozzáférhetünk" Lamborghinishez. De ez nem jelenti azt, hogy mindannyiunknak Lamborghinis-je van.

A MacArthur-módosítás egyúttal bonyolultabbá vált az alapvető egészségügyi előnyök tekintetében. Ha egy állam úgy döntött, hogy lazítaná a vényköteles gyógyszerekre vonatkozó szabályokat (például az ACA egyik alapvető egészségügyi előnye), akkor olyan terveket láthattunk, amelyek nem fedték le a márkanév és a speciális gyógyszerek teljes körét. Ez komoly problémát jelent az emberek számára, akiknek már léteznek olyan feltételek, amelyek drága gyógyszereket igényelnek.

Hasonlóképpen, ha egy állam úgy dönt, hogy az anyasági fedezetet választhatóvá teszi (ez a másik az alapvető egészségügyi előnyök, és így az ACA alapján kötelező), az egyes piacokon a legtöbb biztosítók egyszerűen nem ajánlják fel, mint az ACA előtt..

Tehát, míg a republikánusok technikailag helyesen mondták, hogy a módosított AHCA nem hagyná, hogy a biztosítók elutasítsák a már meglévő feltételeken alapuló alkalmazásokat, a MacArthur-módosítás teljesen csökkentené a védelmet az egyéni piacon a már meglévő feltételekkel rendelkező emberek számára. És az alapvető egészségügyi előnyök meghatározásának lehetséges változásai következtében a hatás kiterjedhetett volna a munkáltató által támogatott piacra is.

Mi más lenne az AHCA?

Az AHCA 2016 elejéig hatályon kívül helyezte volna az ACA egyedi megbízatásának büntetését, megszüntetve az egyik olyan ösztönzőt, amely jelenleg az egészséges embereket tartja a biztosítási készletben (a biztosítás csak akkor működik, ha elegendő egészséges ember van a medencében, hogy kiegyenlítse az állítások állításait) emberek, akik egészségügyi ellátást igényelnek). A lefedettség azonban még mindig garantált, függetlenül attól, hogy a kérelmező milyen kórtörténetet mutat.

Megjegyezzük, hogy az egyéni megbízási büntetést a GOP adószámlája hatályon kívül helyezte, amelyet 2017 végén hozott létre, de a hatályon kívül helyezés 2019-ig nem lép hatályba. Az ACA 2017-es hatályon kívül helyezésére és cseréjére irányuló valamennyi jogalkotási erőfeszítés visszamenőleges hatályon kívül helyezése volt. egyéni megbízás, de az adószámla helyett a hatályon kívül helyezést hajtotta végre.

Annak érdekében, hogy ösztönözze az embereket, hogy fenntartsák a lefedettséget, azokban az államokban, amelyek nem kérték a MacArthur módosítása alóli mentességet, az AHCA inkább egy prémium felárat támasztana azok számára, akik nem tartották fenn a folyamatos lefedettséget. A 2018-as nyílt beiratkozási időszak után (azaz bárki, aki 2018-ban egy speciális beiratkozási időszakban, vagy a 2019-es és annál későbbi nyílt beiratkozási időszakokban jelentkezik) a pályázókat 30% -kal magasabb díjbevételnek vetették volna alá, mint a szokásos díjszabás. a beiratkozást megelőző 12 hónapban a 63 napos vagy annál hosszabb lefedettség hiánya. A magasabb díjak a tervévév hátralévő részére maradtak volna.

Fontos megjegyezni, hogy a magasabb díjakat minden olyan személyre alkalmazták volna, aki egy egyedi piaci politikába lépett be a lefedettség hiánya miatt. Nem számít, hogy a kérelmező egészséges vagy beteg volt. Bizonyos értelemben ez lényegében elriasztja az egészséges embereket abban, hogy a lefedettségbeli rés után beiratkozzanak, és a biztosítótársaságokat tovább szűkíthessék a szigorúbb elkötelezettségek felé.

Az ACA visszavonja az erőfeszítéseket, hogy visszatérjen az előzetes ACA biztosítási szabályokhoz?

A legújabb Kaiser Család Alapítvány adatai azt mutatják, hogy az Egyesült Államokban a nem idős felnőttek 27 százaléka rendelkezik már meglévő feltételekkel, amelyek biztosíthatatlanná teszik őket az egyéni piacon, ha visszatértünk az orvosi aláírási szabványokhoz, amelyek majdnem minden államban voltak érvényben 2014 előtt.

Az AHCA 2017-ben végül sikertelen volt, mivel az összes szenátus változata nem sikerült. De még akkor is, ha az AHCA elhaladt volna, nem ment olyan messzire, mint amennyire az ACA előtti. Bár van néhány nagyon konzervatív jogalkotó, aki ezt javasolta, a teljes orvosi aláírás visszatérése az egyes piacokon politikailag elfogadhatatlan ajánlat.

De még akkor is, ha az ACA már meglévő állapotmegőrzését el kellett volna távolítani, a legtöbb amerikaiak továbbra is védettek lennének, köszönhetően az ACA-t megelőző szabályoknak. Nézzük meg, hogyan működnek:

Pre-ACA: A biztosítás típusától függően változó szabályok

Az amerikaiaknak négy fő módja van az egészségbiztosításnak: a munkáltató által támogatott lefedettség, a Medicare, a Medicaid és az egyéni piac. A Trump-adminisztráció szerint mindegyikre különböző dolgokat várhat.

Ha az ACA már meglévő állapotmegőrzését hatályon kívül kell helyezni, a hatás nem lenne egységes a négy csoportban. Az ACA által a már meglévő feltételek alapján végzett elsődleges változások az egyéni piacon voltak, ahol az USA lakosságának mintegy 7 százaléka kap egészségbiztosítást.

A HIPAA továbbra is védi a csoportterveket

A HIPAA (az egészségbiztosítási hordozhatóság és az elszámoltathatóságról szóló törvény) a 90-es évek közepére nyúlik vissza, és már régóta jelentős védelmet nyújt azoknak, akik munkáltatótól kaptak fedezetet (az Egyesült Államok lakosságának mintegy 49 százaléka rendelkezik munkáltató által támogatott lefedettséggel). Még az ACA teljes visszavonása - ellentétben az AHCA-hoz hasonló kiegyenlítési számlával - nem szüntetné meg a HIPAA rendelkezéseit, így azok, akik munkáltatóiktól lefedettséget kapnak, továbbra is fedeznék a meglévő feltételeket.

Az ACA előtt azonban a HIPAA szabályai szerint a munkáltató által támogatott tervek várakozási időt írhatnak elő a meglévő állapotfedezetre (kivéve az anyaságot, feltételezve, hogy a terv anyasági juttatásokat biztosít), ha az engedélyező nem tartotta fenn a folyamatos lefedettséget a tervbe való felvétel előtt.

Mindaddig, amíg a személy legalább 12 hónapig tartott folyamatos lefedettséget, 63 napos vagy annál hosszabb rés nélkül, a már meglévő feltételeket a teljes lefedettség hatálybalépése után fedezték. De ha a beiratkozónak a munkáltató által támogatott tervbe való belépés előtt több mint 63 napos rés van, a terv akár 12 hónapos várakozási időt is előírhat a már meglévő feltételek mellett.

Az ACA megszüntette ezt a rendelkezést. Az ACA szerint a már meglévő feltételek minden munkáltató által támogatott terven, valamint az összes, nem elismert (és nem nagymama) egyedi piaci terven szerepelnek, amint hatályba lép a személy által biztosított fedezet.

Az ACA szintén tiltotta a biztosítók számára, hogy a kis csoportok kiegészítő díjait a munkavállalók orvosi előzményei alapján számítsák fel. A kiscsoportos lefedettség már a HIPAA keretében garantált volt, de a fuvarozók magasabb díjakat számíthatnak fel a gyengébb egészségi állapotú csoportok számára. Amint az ACA hatályba lépett, ez betiltásra került, és a kis csoportos díjak csak az enrollees életkora, földrajzi elhelyezkedése, a családi méret és a dohányzás alapján történtek.

Ha az ACA-t hatályon kívül helyezték, és a csere nem tartalmazott egy olyan rendelkezést, amely megtiltotta a várakozási időket a már meglévő feltételekhez, akkor a szabályok visszatérnének a 2014. év előtti módra. munkáltatói egészségügyi tervhez való csatlakozáskor. Azonban a lefedettséggel küszködő emberek várhatóan várakozási időre vonatkoznak a már meglévő feltételekre. A gyenge egészségi állapotú munkavállalók kis csoportjai magasabb összdíjakkal szembesülhetnek, mint az egészséges alkalmazottakkal rendelkező kis csoportok.

Az AHCA azonban nem szüntette volna meg az ACA rendelkezéseit (szem előtt tartva, hogy ez egy egyeztető törvényjavaslat, és így korlátozott volt a változás szempontjából). Az AHCA-nál a munkaadók által támogatott tervek előzetesen fennálló állapotának várakozási idejének betiltása érvényben maradt volna, és a kis csoportok piacán a díjak nem függtek a munkáltatói csoport egészségügyi állapotától.

A Medicare és a Medicaid továbbra is lefedi az előzetes feltételeket

A Medicaid és a Medicare fedezi a már meglévő feltételeket. Van néhány megjegyzés a Medicare-nél, amelyek azonban nem kapcsolódnak az ACA-hoz:

• A legtöbb államban az emberek regisztrálnak egy Medigap tervbe az első beiratkozási ablak után (és a nagyon korlátozott Medigap speciális beiratkozási időszakok egyikéhez való hozzáférés nélkül) orvosi aláírást kell kötni. Alkalmazásaik megtagadhatók, a szokásosnál magasabb prémiummal rendelkező tervet kaphatnak, vagy a fuvarozó már meglévő állapot várakozási időt szabhat ki.
• A legtöbb esetben, ha végstádiumú vesebetegségben szenved (ESRD), nem lehet beiratkozni a Medicare Advantage-be.

Bár az ACA nem változtatott semmit a Medicare és a Medicaid már meglévő állapotfedezetével kapcsolatban, lényegesen bővítette a Medicaid hozzáférését. A Medicaid / CHIP-ben való teljes beiratkozás 2013 vége óta több mint 17 millió emberrel nőtt, nagyrészt az ACA a Medicaid jogosultsági szabályainak bővítésével.

Az ACA-t megelőzően a Medicaid (amely magában foglalja a már meglévő feltételek lefedettségét) a legtöbb államban elérhető volt csak alacsony jövedelmű terhes nők és gyermekek, néhány nagyon alacsony jövedelmű szülő esetében, valamint az alacsony jövedelmű lakosok, akik fogyatékkal élők és / vagy idős.

Az ACA alatt 31 állam és a Columbia kerület kiterjesztette a Medicaidot a háztartások összes jövedelmére, a szegénységi szint 138 százalékáig, ami egy 2018-ban egy személyre jutó éves jövedelem egy kicsit több mint 16 700 dollár.

Ha az ACA-t végül visszavonják, és a helyettesítés nem olyan robusztus, a Medicaid-val jelenleg több millió ember elveszítheti reális hozzáférését a lefedettséghez. Képesek lennének az egyes piacokon lefedettséget vásárolni (valószínűleg bizonyos típusú adókedvezményekkel), de ez nem lehet pénzügyileg megvalósítható a legalacsonyabb jövedelműek számára. Ha biztosítani nem tudnák őket, a már meglévő feltételek már nem fedeznének, és nem lenne szükség előre nem látható orvosi ellátásra.

Az AHCA 2020-tól felszólította a bővített Medicaidban történő beiratkozást, és a Medicaid-et az egy főre jutó elosztási vagy blokktámogatásra váltotta, nem pedig a jelenlegi nyílt végleges szövetségi egyeztető rendszert.

Ez nem történt meg, de a Trump-adminisztráció más megközelítést kezdett a Medicaid beiratkozásának korlátozására, a pihenésre vonatkozó szabályok lazításával, melyeket az államok felkereshetnek a Medicaid programjaikra (a Medicaidot az állami és szövetségi kormány közösen finanszírozza, így az államok rendelkeznek egy kéz a szabályok egyesek kidolgozásában). A dolgok, mint például a munkakövetelmények és az életciklus-lefedettség korlátai nem voltak engedélyezettek az Obama-adminisztráció alatt, de azokat a Trump Administration jóváhagyja vagy fontolja meg. Végül a Trump-adminisztráció és a GOP-törvényhozók célja, hogy kevesebb ember legyen a Medicaid-nal. Sajnos nincs világos kép arról, hogy ezeknek az embereknek hogyan kell alternatív lefedettséget szerezniük, és sokan egyszerűen nem fognak biztosítani a Medicaid hozzáférése nélkül.

Meglévő feltételek és az egyéni piac

Amint azt fentebb leírtuk, az AHCA - a MacArthur-módosítással együtt - visszahúzta volna az ACA által létrehozott előzőleg meglévő állapotvédelmet.

A már meglévő feltételek kezelésének megértése az ACA előtti elem fontos része annak, hogy megértsük, hogy miért volt szükség az ACA-ra, és mi a helyzet, ha a meglévő állapotvédelem megváltozik.

Az egyes piacokon az öt állam kivételével a lefedettség 2014-ig orvosi szempontból aláírásra került, amikor az ACA megtiltotta ezt a gyakorlatot (az egyéni piaci lefedettség az a fajta, amit Ön vásárol magának - a csere vagy a tőzsdén kívül), nem pedig egy munkáltatótól.).

Az egyéni piacon több mint 17 millió ember van jelen. Sokan közülük már az ACA előtti egyedi piaci lefedettséggel rendelkeztek, de néhányan csak az ACA szabályainak hatálybalépésekor tudtak fedezetet szerezni, és a fuvarozók már nem tudták megtagadni a kérelmezők orvosi előzményein alapuló alkalmazásokat.

Az orvosi aláírás azt jelentette, hogy az egyes piaci egészségbiztosítási kérelmek hosszú listákat tartalmaztak a kérelmezők egészségügyi történetével kapcsolatos kérdésekről. A lefedettségre való jogosultság a válaszoktól függ, és azok számára, akik korábban már meglévő feltételeik ellenére beiratkozhattak, a díjak gyakran magasabbak voltak, mint az általános árak.

A meglévő feltételek alapvetően bármilyen orvosi diagnózist tartalmaztak. Túlsúlyos, magas koleszterinszintet vagy vérnyomást, a csontkovács látogatásainak története … mindent orvosi aláírók elemeztek annak megállapítására, hogy a kérelmező jogosult-e a lefedettségre, és ha igen, milyen áron.

Az ACA mindezt megváltoztatta. Az egyes piacok esetében az ACA már meglévő feltételrendszere játékváltó volt. A visszautasított kérelmek és az orvosi történelemből eredő megnövekedett díjak a múlté váltak, mint a már meglévő várakozási idő.

Az AHCA mellett számos más, az ACA hatályon kívül helyezésre / cseréjére vonatkozó jogszabályt vezettek be a GOP törvényhozói a 2017-es ülésen. Sokan azt kérték, hogy megtartsák az ACA jelenlegi védelmeit a már meglévő feltételekkel rendelkező emberek számára.

De ha az ACA garantált kiadási követelményei vannak ők nem két fő módja van a már meglévő feltételek fedezésére, amelyek az elmúlt években előterjesztett javaslatok többségében szerepelnek: a magas kockázatú medencék vagy a „folyamatos lefedettség” követelmény, vagy mindkettő.

Mindkettő szerepel az Empowering Patients First Act-ban, amelyet Tom Price (R, Grúzia) reprezentált, és amelyet a szenátus 2017. februárjában megerősített az egészségügyi és humán szolgáltatások titkáraként (az ár 2017-ben lemondott, közepette, hogy üzleti utazás céljából magángépeket használt a kereskedelmi légitársaságok helyett). Mindkettő szerepel a Better Way, az egészségügyi reform reformja javaslatában, amelyet a House Republicans 2016 júniusában terjesztett elő.

Nagy kockázatú poolok

A republikánus egészségügyi reformjavaslatok többsége magában foglalja a nagy kockázatú poolokhoz való visszatérést annak biztosítására, hogy azok az emberek, akik nem képesek az adott piacon fedezetet szerezni (a folyamatos lefedettségre vonatkozó javaslatokat tartalmazó javaslatokban nagy kockázatú portfóliókra lenne szükség ahhoz, hogy fedezzék azokat). azok, akik nem tartják fenn a folyamatos lefedettséget, és amelyek meglévő feltételei eléggé jelentősek ahhoz, hogy nem tudnak orvosi szempontból lefedni a lefedettséget).

A 90-es és 00-as évek során 35 államban magas kockázatú medencéket hoztak létre. A magas kockázatú medence modell általános hiányosságai azonban az ACA elsődleges szükségességének részét képezték. A tervek általában drágák voltak, és jellemzően magas kihasználatlansággal és korlátozott élettartamú maximális előnyökkel rendelkeztek. Ezen túlmenően néhány magas kockázatú pool esetében a költségvetési korlátok miatt az évek során korlátozniuk kellett a beiratkozást.

A magas kockázatú poolok többnyire megszűntek, amikor a garantált kibocsátási egyéni piaci lefedettség 2014-ben vált elérhetővé. Megfelelő szövetségi finanszírozással a magas kockázatú poolok életképes megoldást jelenthetnek. Megfelelő finanszírozás nélkül azonban valószínűtlen, hogy sikeresebbek lennének, mint az ACA végrehajtásához vezető években.

Az AHCA szövetségi finanszírozást biztosított volna az államok számára a nagy kockázatú poolok számára, de más piaci stabilizációs erőfeszítésekre is felhasználhatták volna. A szakértők általában megjegyezték, hogy az AHCA nagy kockázatú pooljainak finanszírozása nem lenne megfelelő ahhoz, hogy a magas kockázatú poolok megfelelően működjenek.

Folyamatos lefedettség

Az ACA szerint a lefedettség garantált, időszak.Nem számít, hogy mennyi ideig nem volt biztosítva a regisztráció során, és nem számít, hogy milyen korábbi feltételek vannak (de csak az éves nyitvatartási időszak alatt vagy egy különleges beiratkozási időszak alatt regisztrálhat, ha tapasztalati esemény).

A különböző GOP pótlólagos javaslatok alapján, amelyek folyamatos lefedettséget igényelnek, az az elképzelés, hogy alapvetően kiterjesszük a HIPAA védelmeit az egyes piacokra. Azok a személyek, akik folyamatos lefedettséget tartanak fenn (csoporttervben vagy egyéni tervben), a szokásos prémium-díj mellett új tervbe tudnának beiratkozni, függetlenül a már meglévő feltételektől (azaz orvosi aláírás nélkül).

Azonban azoknak, akiknek hiányosságai vannak a lefedettségben, szankciók vonatkoznak. Az ötlet az, hogy ösztönözze az embereket a folyamatos lefedettség fenntartására anélkül, hogy az ACA népszerűtlen egyéni megbízatását igénybe venné.

Azokban az államokban, amelyek nem kértek lemondást a MacArthur-módosítás értelmében, az AHCA felárat számított fel azok számára, akik nem tartották fenn a folyamatos lefedettséget. A kiegészítő díjak egyformán érvényesülnének mind az egészséges, mind a betegek számára.

Ez különbözik a folyamatos lefedettségről, amely lehetővé tenné a biztosítók számára, hogy orvosi aláírást használjanak, amikor a kérelmezők a lefedettségi rés után jelentkeznek. Ez az a megközelítés, amelyet az AHCA alatt alkalmaztak azokban az államokban, amelyek lemondást kértek erre. Ezekben az államokban az egészséges emberek, akiknek hiánya volt a lefedettségben, képesek lennének az egyéni piaci lefedettségbe bevinni a szokásos díjakat. Azonban a már meglévő feltételekkel rendelkező emberek (amelyek igen széles listát tartalmaztak) nagymértékben magasabb díjakra vonatkoznának, ha az egyéni piaci lefedettséget alkalmazzák anélkül, hogy az előző év folyamán folyamatos lefedettség lenne.

Kell aggódnom?

Lehetséges, bár ez attól függ, hogy milyen irányba megy a jövőbeli egészségügyi reform. Az AHCA-t már nem vizsgálják, de valami hasonló lehetne bevezetni 2018-ban vagy egy jövőbeli évben, különösen, ha a republikánusok megtartják többségüket a kongresszuson a 2018-as félidős választások után.

Az AHCA-nak a házon áthaladó változata abszolút hátrányt jelentett volna az olyan személyek számára, akik már léteznek olyan feltételekkel, akik az egyéni piacon keresett fedezetet. Problémát jelentett annak a lehetősége is, hogy az alapvető egészségügyi előnyök leépülhettek, ami megnehezítette a kiscsoportos emberek számára, hogy a már meglévő feltételeikre kiterjedjenek.

És még a nagy csoportok piacán is, az ACA rendelkezései, amelyek betiltják az életkori és éves juttatási maximumokat, és korlátozzák a zsebköltségeket, csak az alapvető egészségügyi előnyökre vonatkoznak (amelyekre nincs szükség a nagy csoporttervek hatálya alá, de ha azok az életciklus / éves juttatási limit tilalma és általában a zsebköltségek felső határa vonatkozik). Tehát, ha az alapvető egészségügyi előnyök visszahúzódnak, a folyamatban lévő orvosi szükségletekkel rendelkező munkáltatók, akiknek munkáltatói szponzorált terveik vannak, szintén befolyásolhatók.

2017-ben a republikánus törvényhozók ismételten kijelentették, hogy az AHCA továbbra is megvédi az embereket már meglévő feltételekkel, bár ez nem igaz. Az egészségügyi reform jövője még nem látható, és a már meglévő feltételekkel kapcsolatos aggályok teljesen érvényesek. Ám egyelőre semmi sem változott a már meglévő feltételekhez kapcsolódó alapvető egészségügyi előnyök és lefedettség tekintetében.