Legjobb terápia az újonnan diagnosztizált prosztatarákra

A jól megtervezett összehasonlító vizsgálatok hiányában a prosztatarák kezelésének kiválasztása rendkívül ellentmondásos volt.2016 októberében azonban a New England Journal of Medicine-ben megjelent két tájékozódási cikk, amely 10 éves eredményeket jelentett, 1,643 merész önkéntestől származtak, akik véletlenszerűen osztották meg (hasonlóan a „szalmakészítéshez”) a műtét, sugárzás vagy aktív kezeléshez. felügyelet.

Az első tanulmány a 10 éves túlélési eredményeket hasonlította össze, míg a második kísérő tanulmányban az életminőségi eredmény összehasonlítására használt kérdőíveket használtam. Először megvitatjuk a túlélési kérdést. Ezután megvitatjuk az életminőség következményeit.

A tanulmánytervezés jelentősége

A véletlenszerűen elosztott terápiában való részvételre való önkéntesek megtalálása ahelyett, hogy magukat a kezelést választaná, nehéz. Nem meglepő, hogy ez az egyetlen ilyen jellegű tanulmány. Mindazonáltal a randomizálás elengedhetetlen annak biztosításához, hogy a három csoport mindegyikében egyformán egészséges és egyenértékű prosztatarákban szenvedő beteg legyen. A csoportok közötti egyenlőség biztosítása nélkül a tanulmány eredményei megbízhatatlanok lennének.

Összehasonlítva a tanulmányt

A randomizált vizsgálat fő értéke az, hogy az újonnan diagnosztizált rákos betegek pontos információt kaphatnak arról, hogyan hasonlítanak össze a három leggyakoribb kezelési megközelítés. A pontos összehasonlításhoz azonban a páciens profiljának hasonlónak kell lennie a vizsgálatban résztvevő betegekkel. Nézzük át a tanulmány résztvevőinek profilját. Életkoruk 50 és 69 között volt, az átlagéletkor 62 volt. Az átlagos PSA 4,6 volt. A férfiak egynegyedében az orvos ujjával egy csomót érezhetett a prosztatában. A férfiak közül tíz közül 9-nél kevesebb volt a PSA szintje (bár néhány PSA-szint 10 és 20 között volt). A férfiak háromnegyede Gleason 3 + 3 = 6, egyötöde a Gleason 7-es, és az ötven ember közül egy-egy Gleason pontszám 8-10.

Ellenőrzés aktív megfigyeléssel

A „rák” nevű megfigyelés rosszul ül a betegek és az orvosok körében. Ez meglehetősen új ötlet, és a módszertan még mindig fejlődik. Ebben a vizsgálatban a megfigyelési módszer szinte kizárólag a PSA-ra támaszkodott. A nyomon követési biopsziák vagy a többparaméteres MRI-vel történő képalkotás nem volt ajánlott, amely a mai szabványok szerint szokatlan. A vizsgálat 10 éve alatt a felügyeleti csoportban élő férfiak közel fele műtétet vagy sugárzást kapott, ami nem szokatlan. Az aktív felügyelet alapfilozófiája, hogy az embereket szorosan figyelje, és ha a rák növekszik, a rák terjedése előtt gyógyító kezelést kell alkalmazni.

A kezelés hatása a túlélésre

A tanulmány elsődleges célja az volt, hogy egy kérdést megválaszoljon. túlélés. Amikor a férfiak először hallják, hogy rákosak, a legtöbbet a korai halálozás elkerülésére vonatkozó gondolatokkal fogyasztják. Ha a túlélés a prioritás, ez a tanulmány egyértelműen beszámol erről a kezelés megközelítése nem tesz különbséget. Mindhárom csoportban az eredmény azonos volt. A férfiaknak csak 1 százaléka (összesen 17 férfi) halt meg a prosztatarákban az első 10 évben. Ez az érték még alacsonyabb, ha figyelembe vesszük, hogy mi lenne az eredmény, ha a Gleason 7-es férfiak és / vagy egy tapintható csomót kizárnánk a vizsgálatból. Az első 10 évben csak hat haláleset volt a férfiaknál a 6. szezonban és a rendes rektális vizsgálatban (a hat férfi egyenlően oszlik el a három csoportban). A kezelésnek a halandóságra gyakorolt ​​hatása, legalábbis az első 10 évben, irreleváns.

Mi a helyzet a metasztázisokkal?

De mi van 10 év múlva? Ez nem szuper magas prioritású kérdés azoknál a férfiaknál, akik 70-et nyomnak; a 80-as években a férfiak nagyobb valószínűséggel halnak meg nem kapcsolódó okokból. De biztosan fontos kérdés az 50-es években élő férfiak számára. A vizsgálat szerint az azonnali műtéthez vagy sugárzáshoz viszonyítva megfigyelés alatt álló férfiak esetében a metasztázisok kialakulásának kockázata kissé magasabb. Pontosabban, csak 29 férfi, 13 sebészi és 16 sugárzású férfi 10 év után metasztázisokkal élt; mivel 33 megfigyelő férfinak metasztázisai voltak. Ez kiszámítja a metasztázisok 3% -kal nagyobb kockázatát a megfigyeléssel összehasonlítva az azonnali műtéthez vagy sugárzáshoz képest. Nem nagyon nagy különbség, de biztosan következménye, ha Ön a 3 százalékos szerencsétlen ember.

A metasztázisok hatása a túlélésre

Mivel a metasztázisokat előidéző ​​férfiak legalább 50 százaléka végül prosztatarákból fog meghalni, a tanulmány szerint úgy tűnik, hogy az aktív felügyeletben részesülő férfiaknak valamivel magasabb halálozási arányuk van (talán 1–2 százalékkal magasabb), ami 10-20 évvel a diagnózis után, szemben azonnali műtéten vagy sugárzáson átesett férfiakkal. Ezt a tényt azonban jelentős sószemcsével kell figyelembe venni, figyelembe véve, hogy az alkalmazott felügyeleti technikák a modern szabványok szerint nem voltak megfelelőek. Amint fentebb említettük, a férfiakat csak PSA-val figyelték. Nem végeztek rendszeres szkennelést többparaméteres MRI-vel, és nem végeztek súrlódási véletlenszerű biopsziákat sem ütemezett alapon. Ezeket a betegeket eléggé elhagyták maguknak. Figyelembe véve ezt a megdöbbentő elhanyagolási szintet, a megnövekedett metasztázisok aránya mindössze 3 százalékosnak tűnik valójában meglehetősen alacsonynak.

A felügyeleti technológia jelentősen javult

Van egy másik kényszerítő ok arra, hogy úgy véljük, hogy a magasabb metasztázisok aránya ebben a tanulmányban szerepel túlbecsüli az aktív felügyelet veszélye. A tanulmányba bevont férfiak profilja nem jellemző azoknak a férfiaknak a típusát, akiket az aktív felügyelethez általában ajánlottak. A vizsgálatban résztvevő férfiak több mint egynegyedének 7 vagy annál nagyobb Gleason pontszámai voltak, a tapintható csomópontja a prosztata digitális rektális vizsgálatával vagy mindkettővel kimutatható.Ez sokkal agresszívebb típusú rák profil, mint amit általában megfigyelésre javasolnak.

Technológiai fejlesztések a sebészet vagy a sugárzás terén?

Mielőtt elhagynánk a túlélésről folytatott megbeszélést, és továbblépnénk az életminőség megvitatására, még egy megfigyelésem is van. Kritizálom a tanulmány módszertanát, mivel önmagában a PSA megfigyelésre támaszkodva nem volt megfelelő. De mi van a műtét vagy sugárzás technikáival? Nagyobb gyógyulási arányt várnánk 2016-os technológiával összehasonlítva a tanulmányban szereplő férfiakkal? A rövid válasz nem. Bár a robotműtétek tanulmányozása gyorsabb gyógyulást jelent, a gyógyulási ráták és a szexuális és vizeletgyógyulás mértéke nem javult. Ami a külső sugárzás sugárzását illeti, a modern IMRT-vel való gyógyulási arányok és mellékhatások ugyanabban a tartományban vannak.

Az életminőség, ha a túlélés ugyanaz

Az aktív felügyelet folytatása csak akkor érthető, ha az életminőség szempontjából értelmezhető. A gyógyító kezelés elhagyásának egyetlen oka az a megalapozott aggodalom, hogy a normális szexuális és vizelési funkció súlyosan romlik. Ha a kezelésnek nincs mellékhatása, mindenkinek lehetne kezelése; a férfiak tovább folytathatják az életüket, és elfelejthetik a felügyeletet, mint egy időszakos PSA-ellenőrzés. Azonban foglalkozzunk a leggyakoribb kezeléssel kapcsolatos problémákkal, az impotencia és az inkontinencia kockázatával.

Kérdőívek a kezelés előtt és után

Az életminőséget felmérő kísérleti tanulmányban minden résztvevőt megkérdeztek a szexuális funkciójukról és a vizeletszabályozásról a kezelés előtt, a kezelés után 6 és 12 hónappal, majd ezt követően évente. Ebben az összehasonlításban a műtétet az életminőség szempontjából könnyen azonosították a legrosszabbnak. A kezelés előtt a férfiaknak csak 1 százaléka volt vizelet-inkontinencia és szükséges abszorbens párnák. Ez azonban a műtét után 6 hónappal 46 százalékra emelkedett, és 6 évvel később lassan 17 százalékra javult. A sugárzás után hat évvel viszont a férfiaknak csak 4 százaléka igényelt egy padot. A felügyeleti férfiak nyolc százaléka megkövetelt egy padot (ne feledje, hogy az aktív felügyelet közel 50% -a késleltetett műtéten vagy sugárzáson ment keresztül).

A kezelés hatása a szexuális funkcióra

Úgy gondolom, hogy a kutatási eredmények szexuális funkcióval / hatással való közlésének legegyszerűbb módja, hogy közvetlen ajánlatot adjon a tanulmányból:

„A kiindulási helyzetben a férfiak 67 százaléka jelentette az erekciót eléggé a közösüléshez, de 6 hónappal az aktív megfigyelő csoportban 52 százalékra, a sugárzási csoport 22 százalékára és a sebészeti csoport 12 százalékára. Az erekciós funkció minden időpontban rosszabb maradt a műtéti csoportban, és bár 3 éves korban 21% -os visszaesés volt tapasztalható, ez az arány 6 év alatt ismét 17% -ra csökkent. A sugárzási csoport 6 éves aránya 27 százalék volt. Az aktív megfigyelőcsoportban az arány 41 év volt 3 év és 30 százalék a 6. évben.

Bár ezekben a viszonylag idősebb férfiakban az idő múlásával elkerülhetetlenül csökken a szexuális funkció, az eredmények még mindig azt mutatják, hogy a műtétnek sokkal nagyobb negatív hatása van, mint a sugárzás vagy az aktív felügyelet. Amint azt a tanulmány rámutatott, e korcsoportban a férfiak egyharmada már a kezelés előtt impotens. Mivel a korábban impotens férfiak nem lehetnek impotensek a sugárzással szemben, és más súlyos mellékhatások ritkák, úgy tűnik, kevés motiváció van arra, hogy elkerüljék a sugárzást a férfiak alcsoportjában, akik már léteznek impotenciával.

Következtetések e két mérföldkő tanulmányból

Először is, az aktív felügyelettel rendelkező túlélési arányok egyenlőek azonnali műtét vagy sugárzás 10 évre. A 10 éven túli biztonság és túlélési arány biztosítása érdekében az aktív felügyeletet fontolgató férfiaknak ki kell zárniuk a 7 éves vagy annál idősebb Gleason-fokú betegség jelenlétét a többértékű MRI-vel az alapvonalon, majd évente végzett vizsgálatokat. Másodszor, a sugárzással kapcsolatos túlélési arányok megegyeznek a műtéttel, de sokkal kevesebb vizelet- és szexuális mellékhatással. A szexuális mellékhatásokon kívül a sugárzás rendkívül jól tolerálható. Ha a kezelést szükségesnek tartják, a sugárzás sokkal jobb módja a prosztatarák kezelésének, mint a műtét.