Mi a teendő, ha HIV-kábítószered nem sikerül

A HIV-kezelés meghibásodása akkor következik be, amikor megállapítják, hogy az antiretrovirális gyógyszereik nem képesek elérni a terápia céljait - nevezetesen a HIV-vírusaktivitás megszüntetését vagy az immunfunkció helyreállítását az opportunista fertőzések megelőzése érdekében. A kezelés meghibásodása a következő lehet: virológiai (a vírussal kapcsolatban), immunológiai (amelyek az immunrendszerre vonatkoznak) vagy mindkettő.

Ha a kezelés meghibásodik, az első lépés azon tényezők vagy tényezők azonosítása, amelyek hozzájárultak a hibához, amely magában foglalhatja:

• A szuboptimális gyógyszer-tapadás
• Megszerzett gyógyszerrezisztencia
• Előző kezelési hiba (ok)
• Az élelmiszerekre vonatkozó korlátozásoknak való rossz megfelelés
• Alacsony előkezelésű CD4 szám
• Co-fertőzések (például hepatitis C vagy tuberkulózis)
• Gyógyszerkölcsönhatások
• A gyógyszer felszívódásával vagy az anyagcserével kapcsolatos problémák
• Kábítószer-mellékhatások, amelyek befolyásolhatják a tapadást
• Kezeletlen depresszió vagy anyaghasználat, amely szintén befolyásolhatja a tapadást

Virológiai hiba

A virológiai kudarcot úgy definiálják, hogy képtelen legalább 200 példány / ml HIV vírus terhelés elérésére vagy fenntartására. Ez nem jelenti azt, hogy az embernek haladéktalanul változtatnia kell a terápiát, ha a vírusterhelés 200 alá esik. Ez egyszerűen olyan intézkedés, amellyel az orvos tudatos klinikai döntést hozhat, miután a beteg betartása és adagolási gyakorlata biztosított.

Hasonlóképpen, a meghatározásnak nem szabad azt sugallnia, hogy elfogadható az optimális vírusellenes hatásnál kevesebb. A "közel nem észlelhető" vírusterhelés (azaz 50-199 kópia / ml) is aggodalomra ad okot, a közelmúltban végzett vizsgálatok szerint a tartós, alacsony szintű vírusaktivitás egy hat hónapos időszak alatt növelheti a virológiai kudarc kockázatát egy éven belül mintegy 400 százalékkal.

(Ezzel szemben az esetleges vírusos "blippek" általában nem prediktívek a virológiai kudarcra).

A nem megfelelő gyógyszer-adherencia és a szerzett gyógyszerrezisztencia ma a virológiai kudarc elsődleges oka, különösen az első vonalbeli kezelésben.A kutatások szerint a betegek átlagosan egy-négy betegnél a rossz kötődés következtében kudarcot tapasztalnak, míg a betegek 4 és 6% -a meghibásodik a szerzett gyógyszerrezisztencia miatt.

Ha a rossz tapadás a kudarc középpontjában áll, fontos, hogy mind az orvos, mind a beteg azonosíthassa az esetleges okokat. Számos esetben a terápia egyszerűsítése (pl. A tabletta teher csökkentése, adagolási gyakoriság) segít csökkenteni a tapadás tényleges korlátait. Az érzelmi és anyagi bántalmazási kérdéseket is meg kell oldani, ha szükség esetén át kell adni a kezelő központoknak vagy a támogató tanácsadóknak.

Még akkor is, ha a virológiai kudarcot genetikai rezisztencia teszteléssel igazolták, fontos, hogy korrigáljunk minden tapadási problémát, mielőtt új terápiával haladnánk. Hacsak az adherenciát nem kezelik a HIV kezelésének folyamatos aspektusaként, az ismétlődő lejárat valószínűsége magas lesz.

A terápia megváltoztatása

A virológiai meghibásodás azt jelenti, hogy egy vírus alpopulációja a "vírusos medencében" rezisztens egy vagy több hatóanyaggal szemben. Ha növekszik, az ellenálló vírus ellenállást fejt ki az ellenállással szemben, amíg több gyógyszeres meghibásodás következik be.

Ha a gyógyszerrezisztencia gyanúja merül fel, és a páciens vírusterhelése meghaladja az 500 kópia / ml értéket, genetikai ellenállóképességet javasoltak. A vizsgálat elvégzésére vagy a beteg még mindig a nem megfelelő kezelést vagy a terápia abbahagyását követő négy héten belül végzi. Ez és a beteg kezelési előzményeinek áttekintése segítséget nyújt a terápia választásának előrehaladásában.

Miután a gyógyszerrezisztencia megerősödött, fontos, hogy a lehető leghamarabb megváltoztassák a terápiát, hogy megakadályozzák a gyógyszer-rezisztens mutációk kialakulását.

Ideális esetben az új kezelés legalább két, de előnyösen három új hatóanyagot tartalmaz. Egyetlen hatóanyag hozzáadása: nem mivel csak fokozhatja a gyógyszerrezisztencia kialakulását.

A kábítószer-szelekciónak szakismereti felülvizsgálaton kell alapulnia annak érdekében, hogy felmérje a lehetséges határokon átnyúló gyógyszerrezisztenciát, vagy annak megállapítására, hogy bizonyos gyógyszerek a részleges ellenállóképesség ellenére továbbra is használhatók-e.

A kutatások kimutatták, hogy a betegek jobban reagálnak a későbbi terápiákra. Ez annak a ténynek tudható be, hogy a betegek általában magasabb CD4-vel számolnak / csökkentik a vírusterhelést az új terápia megkezdésekor, vagy hogy az új generációs gyógyszerek egyszerűen jobbak a mély rezisztenciájú betegek kezelésében. Tanulmányok azt is kimutatták, hogy azok a betegek, akik rosszul tapasztalták a terápiát, javítják a második vonalbeli terápiás kötési arányokat.

Fontos azonban megjegyezni, hogy a teljes vírusellenes szuppresszió nem minden beteg esetében lehetséges, különösen azoknál, akik az elmúlt évek során többféle terápiában részesültek. Ilyen esetekben a terápiát mindig folytatni kell azzal a céllal, hogy minimális hatóanyag-toxicitást és a beteg CD4-számának megőrzését biztosítsák.

A kezelésben szenvedő, 100 sejt / ml-nél kevesebb CD4-vel kezelt embernél és néhány kezelési lehetőségnél egy másik szer hozzáadásával csökkentheti a betegség progressziójának kockázatát.

Immunológiai hiba

Az immunológiai kudarc meghatározása sokkal könnyebben megfogható, némelyik azt a kétféle módon jellemzi:

• A páciens CD4-számának a specifikus küszöb feletti (pl. 350 vagy 500 sejt / ml feletti) növelésére való képtelenség a vírusellenes szenvedés ellenére
• A páciens CD4-nek a vírusellenes ellenére való előfordulási szint feletti bizonyos mértékű növekedése

Bár az adatok változatlanul változóak, egyes tanulmányok azt sugallják, hogy a vírusellenes szuszpenzió ellenére az abnormálisan alacsony CD4-es betegek aránya akár 30 százalék is lehet.

Az immunológiai kudarc kezelésének nehézsége az, hogy leggyakrabban alacsony előkezelési CD4-számmal vagy alacsony "nadir" CD4-számmal (vagyis a legalacsonyabb, történelmi CD4-számmal) kapcsolatos. Egyszerűen fogalmazva, annál nagyobb a páciens immunrendszere a terápia előtt, annál nehezebb az immunrendszer helyreállítása.

Ezért az aktuális HIV-irányelvek javasolják a terápia korai megkezdését, amikor az immunrendszer még mindig érintetlen marad.

Másrészről, immunológiai kudarc akkor is előfordulhat, ha magasabb előkezelési CD4 számít. Ez történhet a múltbeli vagy aktív társfertőzések, az idősebb kor, vagy akár a HIV által okozott tartós gyulladás hatása miatt. Más időkben nincs egyértelmű oka ennek.

Még problémásabb az a tény, hogy nincs valódi konszenzus az immunológiai kudarc kezeléséről. Egyes kezelőorvosok javasolják a terápia megváltoztatását vagy további antiretrovirális szer hozzáadását, bár nincs bizonyíték arra, hogy ez valódi hatással járna.

Ha azonban immunológiai kudarcot azonosítunk, akkor a betegeket teljes körűen meg kell vizsgálni, hogy vannak-e:

• Bármilyen egyidejűleg alkalmazott gyógyszer, amely csökkentheti a fehérvérsejt-termelést (különösen a CD4 + T-sejteket), a gyógyszerek pótlásával vagy megszüntetésével, amikor csak lehetséges
• Bármilyen kezeletlen társfertőzések vagy súlyos betegségek, amelyek hozzájárulhatnak az alacsony immunológiai válaszhoz

Számos immun-alapú terápiát vizsgálnak, bár egyelőre nem ajánlottak klinikai vizsgálat keretében.