Az egészségügyi terv megértése Drog Formulary

A kábítószer-készítmény egy, a generikus és a márkanevű receptre kapható gyógyszerek listája, amelyeket az Ön egészségügyi terve előnyben részesít. Az Ön egészségügyi terve csak az ezen a "preferált" listán szereplő gyógyszerekért fizethet. Ezen túlmenően az egészségügyi tervek csak az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) által eladásra jóváhagyott gyógyszerekért fizetnek.

Az Ön egészségügyi tervének megfogalmazása az, hogy irányítsa Önt a legkevésbé költséges gyógyszerekre, amelyek elég hatékonyak az Ön egészségi állapotának kezelésére. Többet fizetsz, ha Ön és az orvosod egy olyan gyógyszert választ, amely nem szerepel az egészségügyi tervünkben.

Az egészségügyi tervek gyakran arra kérik az orvosokat, hogy a gyógyszerkészítményben szereplő gyógyszereket csak akkor írják elő, ha lehetséges. Sok egészségügyi terv felülvizsgálja, hogy az orvos használja-e az egészségügyi tervet. Ha nem, az egészségügyi terv kommunikálhat az orvossal, és ösztönözheti őt arra, hogy gyógyszereket használjon a készítményre.

Dr. Mike tipp: Ha nem érti a terv gyógyszeres előnyeit, akkor meglepődhet, ha meg kell fizetnie a teljes kiskereskedelmi költséget a receptért.

Ki választja ki a kábítószereket a formuláron?

A legtöbb egészségügyi tervben a formulát egy gyógyszertár- és terápiás bizottság alakítja ki, amely gyógyszerészekből és különböző orvosi szakterületekből álló orvosokból áll.

A bizottság felülvizsgálja az új és a meglévő gyógyszereket, és kiválasztja a gyógyszereknek az egészségbiztosítási tervbe való felvételéhez szükséges gyógyszereket, valamint a munkavégzés hatékonyságát. Ezután a bizottság minden terápiás osztályban kiválasztja a legköltséghatékonyabb gyógyszereket. A terápiás osztály a gyógyszerek egy csoportja, amely egy adott egészségügyi állapotot kezel, vagy bizonyos módon működik. Például az antibiotikumokat fertőzések kezelésére használják.

A megfizethető ápolásról szóló törvény által bevezetett reformok során az egyéni és a kiscsoportos terveknek legalább egy kábítószert tartalmaznia kell minden egyes amerikai gyógyszerkönyvi (USP) kategóriából és osztályból, VAGY ugyanolyan számú kábítószert minden egyes USP kategóriába és osztályba, mint az állam referenciatervét, melyik nagyobb.

Általában a formulát évente frissítik, bár az egész évben változhat. Néhány változás függ az új gyógyszerek rendelkezésre állásától, és mások akkor fordulnak elő, ha az FDA a gyógyszert nem biztonságosnak tartja.

Mi a társfizetés?

A társfinanszírozás az Ön részaránya a vényköltség költségéből, ha ez egy lapos dollár összegű. Például, ha a terved egy 20 dolláros copayment és Tier 2 kábítószerrel rendelkező első szintű kábítószereket foglal magában, amelyek 40 $ -os összeget fizetnek, azok az összegek, amelyeket fizetsz, ha kitöltötted a receptet, és a fennmaradó költséget az egészségügyi terved fizeti.

Mi az a Coinsurance?

Ha az Ön egészségügyi tervében a vényköteles lefedettség (pl. A 4. és a magasabb szintű gyógyszerek esetében nagyon gyakori), ha az alacsonyabb szintű gyógyszerek egy copay-vel vannak fedve, akkor ez azt jelenti, hogy a gyógyszer költségének egy százalékát fizeti, nem pedig állítsa be a copay összeget. Tehát, ha egy Tier 4 kábítószer 1000 dollárba kerül, és a terved 30 százalékos biztosítással rendelkezik a 4. szintre, ez azt jelenti, hogy 300 forintot kell fizetned a receptért.

Bizonyos körülmények között - például az MS-ben - az összes rendelkezésre álló gyógyszer különleges gyógyszereknek minősül, ami azt jelenti, hogy jellemzően a 4. vagy annál magasabb szintre vonatkoznak, és gyakran alkalmazzák az érettségbiztosítást. Az eredmény nagyon magas költségmegosztást jelenthet a biztosított számára, de az ACA által kivetett összes zárt határérték az egészségügyi terv végső soron a költségek 100% -át veszi fel, miután a tag teljesítette költségmegosztási korlátját az évre.

2018-ban a hálózaton belüli lényeges egészségügyi előnyök (beleértve az egészségügyi terv formáján szereplő vényköteles gyógyszereket, valamint a beteg által az év során megkapott egyéb ápolást biztosító gyógyszerek) maximális költsége 7,350 dollár egyetlen személy. 2019-ben a zsebköltségek felső határa 7 900 dollár lesz. Azonban sok egészségügyi tervnek van egy zsebén kívüli kupakja, amely jóval az alsó határok alatt van.

Mi a formuláris szint?

A gyógyszerkészítményre szánt gyógyszerek általában csoportokba sorolódnak, és a társfizetését vagy a biztosítását a gyógyszeres kezelésre vonatkozó szint határozza meg. Egy tipikus gyógyszerkészítmény négy vagy öt szintet tartalmaz. A legalacsonyabb szint a legalacsonyabb költségmegosztással rendelkezik, míg a legmagasabb szintű kábítószerek a legmagasabb költségmegosztással rendelkeznek.

1. szint a legalacsonyabb társfizetés, és általában generikus gyógyszereket tartalmaz.

2. sor magasabb társfinanszírozással rendelkezik, mint az 1. szint, és tartalmazhat nem preferált generikus szereket és / vagy előnyben részesített gyógyszereket.

3. szint még nagyobb társfinanszírozással rendelkezik, és előnyös vagy nem preferált márkaneveket tartalmazhat.

4. és 5. szint A tervtől függően a legmagasabb költségű gyógyszerek tipikusan a 4. vagy 5. szintben lesznek. Egészségügyi tervünk a gyógyszert a felső szintre helyezheti, mert új és még nem bizonyult jobb alternatívának, mint a meglévő gyógyszerek (bár nem az FDA-nak jóvá kell hagynia). Vagy lehet, hogy a gyógyszer a legmagasabb szinten van, mivel a gyógyszerkészítmény alacsonyabb szintjén hasonló gyógyszer található, amely ugyanolyan előnyöket biztosít alacsonyabb áron. A speciális gyógyszerek a legmagasabb szintbe tartoznak.A legmagasabb szintű kábítószereket tipikusan nem a copay, hanem a biztosítások fedezik, így a zsebében felmerülő költségek ezen a szinten meglehetősen magasak lehetnek.

Néhány ilyen gyógyszer esetében az egészségügyi tervünk egy gyógyszergyárral folytatott tárgyalást az alacsonyabb árért. Cserébe az Ön egészségügyi terve a gyógyszert „preferált gyógyszerként” jelöli meg, és így alacsonyabb szintre teszi elérhetővé, ami alacsonyabb költségmegosztást eredményez az Ön számára.

Az Ön egészségügyi terve szintén felsorolhatja azokat a gyógyszereket, amelyek nem tartoznak ide, és amelyekért a teljes kiskereskedelmi árat meg kell fizetni. Ez a lista tartalmazhat kísérleti gyógyszereket, túladagolású gyógyszereket és ún. Életmód-szereket, mint például az erekciós diszfunkció vagy a fogyás kezelésére használt gyógyszereket. Más egészségügyi tervek azonban ezeknek a gyógyszereknek egy részét fedik le; nem létezik egy-egyfajta, amikor a kábítószer-formulációkról van szó.

Van-e a Formularies korlátozása?

A legtöbb egészségügyi tervformuláció rendelkezik bizonyos gyógyszerek korlátozására vagy korlátozására. Ez azért történik, hogy ösztönözze orvosát bizonyos gyógyszerek megfelelő használatára, valamint a gyógyszerek túlzott használatának megakadályozásával. Néhány gyakori korlátozás a következő:

Előzetes engedélyezés: olyan folyamat, amellyel kezelőorvosának meg kell szereznie az egészségügyi tervtől a jóváhagyást ahhoz, hogy a gyógyszerkészítményre kiterjedő gyógyszert kapjon. Ezek leggyakrabban olyan gyógyszerek, amelyeknek biztonsági problémája van, nagy a nem megfelelő használat lehetősége, vagy alacsonyabb árú alternatívái vannak a készítményre.

Minőségi ellátás adagolása: olyan folyamat, amelyben az Ön egészségügyi terve megvizsgálja a vényköteles gyógyszereket, mielőtt betöltik, annak biztosítása érdekében, hogy a mennyiség és az adagolás összhangban legyen az FDA ajánlásaival

Lépéses terápia: olyan folyamat, amelyben az Ön egészségügyi terve megköveteli, hogy először próbáljon meg egy bizonyos gyógyszert, hogy kezelje az egészségi állapotát, mielőtt egy másik gyógyszert használna erre az állapotra. Általában az első gyógyszer olcsóbb.

Vannak-e kivételek ezekről a szabályokról?

Az Ön egészségügyi terve nyitott helyzetbe hozható néhány helyzet kivételéhez:

• Megkéri a tervet, hogy fedezzen egy olyan gyógyszert, amely nem szerepel a formulán.
• Megkéri a tervet, hogy lemondjon a lefedettségi korlátozásokról vagy a gyógyszerekre vonatkozó korlátozásokról.
• Megkéri a tervet, hogy a gyógyszert egy megfizethetőbb társfinanszírozással nyújtsa.

Általánosságban elmondható, hogy az Ön egészségügyi terve ezeket a kivételeket veszi figyelembe, ha a gyógyszeres kezelés hiánya miatt kevésbé hatékony gyógyszert használnak, vagy káros orvosi eseményt okozhatnak.

Ha a kivétel iránti kérelmet elutasították, joga van a döntést fellebbezni. Minden egészségügyi tervnek van egy fellebbezési folyamata, amely magában foglalhatja a pártatlan embereket, akik nem a tervben dolgoznak (az ACA megköveteli, hogy a biztosítóknak belső és külső fellebbezési eljárások is legyenek). Továbbá, ha a fellebbezést megtagadja, még mindig úgy dönthet, hogy orvosa felírja a gyógyszert, de felelős lesz a gyógyszer teljes terheléséért.

Néhány tanács Dr. Mike

Ismerje meg egészségügyi tervének formulájátMinden egészségügyi terv különböző formularitással rendelkezik, és fontos, hogy megértsd a terved formuláját. Amikor beiratkozott, egy olyan füzetet kellett volna megkapnia, amely leírja a képletet, és felsorolja az összes jóváhagyott gyógyszert, valamint a tier-társfizetések és / vagy a biztosítások magyarázatát. Ön is elérheti a tervének formuláját online. Ha még nem kapta meg az űrlapot, hívja meg a kábítószer-kártyán lévő ügyfélszolgálati számot.

Beszéljen orvosávalHa szüksége van receptre, beszéljen az egészségügyi szolgáltatóval arról, hogy egy generikus gyógyszert vagy egy preferált márkanév-gyógyszert írt-e fel, ha az megfelel az egészségének. Ha költségesebb gyógyszerekre van szükség, győződjön meg róla, hogy az orvosa ismeri az egészségügyi tervének formuláját, hogy ha lehetséges, fedett gyógyszert írjon elő.

Gondosan válassza ki az egészségügyi tervetHa egészségügyi tervei közül választhat, és krónikus betegségre gyógyszert igényel, meg kell vizsgálnia a különböző formulációkat, és ki kell választania a gyógyszereit lefedő tervet. De ha több gyógyszert szed, akkor a rendelkezésre álló egészségügyi tervek egyike sem tartalmaz olyan formulátumokat, amelyek tartalmazzák az összes gyógyszert. Ebben az esetben azt szeretné ellenőrizni, hogy milyen egészségügyi tervek fedezik a legdrágább gyógyszereket, azzal a feltétellel, hogy a kompromisszumnak teljes költséget kell fizetnie a kevésbé költséges gyógyszerekért. Ismét ez az a helyzet, amikor beszélhet az orvosával, hogy lássa, hogy van-e még egy gyógyszer, amely a készítményen van, és helyettesíthetné a jelenleg szedni kívánt gyógyszert.