Stents vs bypass sebészet: Melyik a jobb?

A koronária-betegséggel (CAD) rendelkezőknek agresszív terápiával és kockázati tényező módosítással kell rendelkezniük mind a szívinfarktus kockázatának csökkentése, mind az angina tüneteinek (ha jelen van) szabályozásában.

Néha az orvosi kezelés nem elegendő, és revaszkularizációs terápia szükséges. A revaszkularizáció azt jelenti, hogy a koszorúér-artériák jelentős akadályozásának területei vagy angioplasztikával és stentrel, vagy bypass műtéttel (más néven koszorúér bypass grafting vagy CABG) is megkönnyítik.

Így bármelyik CAD diagnosztizált embernél az orvosnak és a betegnek két kérdést kell megvizsgálnia. Először is, elegendő az orvosi kezelés, vagy revaszkularizáció is szükséges? Másodszor, ha revaszkularizáció javasolt, legyen a stentelés, vagy a CABG?

Mikor ajánlott a revascularizáció?

A legtöbb CAD-ben szenvedő embernek, az orvosi kezelésnek és a megfelelő életmódbeli változásoknak a szívkárosodás javítása érdekében a választásnak kell lennie. Pontosabban azoknál az embereknél, akiknek stabil angina (angina, amely előrelátható az előfordulásban, és csak bizonyos körülmények között fordul elő, mint például a testmozgás), az orvosi kezelés ugyanolyan hatékony, mint a szívinfarktus megelőzésére és a szív-érrendszeri halálozás kockázatának csökkentésére irányuló revaszkularizáció. Tehát az orvosi terápia ilyen esetekben gyakorlatilag mindig a választás kezelése.

Azonban a revascularisációs terápia általában jobb választás bizonyos körülmények között. Ezek tartalmazzák:

• Azok a személyek, akiknek a szívroham típusa az akut ST-szegmens emelkedési myocardialis infarctus (STEMI).
• Az instabil angina vagy nem ST-szegmensű szívinfarktus (NSTEMI) olyan emberei, akik gyorsan agresszív terápiával nem stabilizálódnak.
• Azok a betegek, akiknek stabil anginája nincs megfelelően szabályozva a maximális orvosi kezelés ellenére, vagy akik nem képesek elviselni a kezelésükhöz szükséges orvosi kezelést.
• Azok az emberek, akiknek a CAD anatómiája olyan kategóriába sorolja őket, ahol a revaszkularizáció valószínűbb, mint az orvosi terápia a túlélés javítása érdekében. Ezek közé tartoznak azok a személyek, akiknek jelentős balesetük van a bal oldali fő koszorúérben, és azok, akiknek mindhárom jelentős koszorúérben jelentős elzáródása van - a jobb, bal oldali lefelé irányuló és a bal circumflex artériák. Tudjon meg többet a koszorúér anatómiáról.

Ha a stentek előnyben részesülnek a CABG felett

Miután úgy döntöttek, hogy a revaszkularizáció szükséges, a következő döntés az, hogy használ-e angioplasztikát és stentet (CABG).

Stentálás általában előnyös a CABG felett a STEMI-ben szenvedő betegeknél, mivel ez a gyorsabb módja a blokkolt koszorúér megnyitásának. A stentelést általában az akut koszorúér-szindrómák (ACS, például NSTEMI vagy instabil angina) egyéb formáiban is előnyben részesítik, amikor a blokkolt koszorúér gyors megnyitását szükségesnek tartják.

Azoknál a betegeknél, akiknek stabil anginája van, akik orvosi terápiával nem jártak sikerrel, a stentelés általában előnyben részesül azoknál a betegeknél, akiknek CAD-je van egyetlen szívkoszorúérrel.

Azoknál a betegeknél, akiknek stabil anginájuk van, akik revascularizációra van szükségük, és rendelkeznek kétéretű CAD-el, a stentelést általában akkor is ajánlották, ha cukorbetegségük is van, vagy a koszorúér anatómiája összetettnek tekinthető.

Mikor van CABG előnyös a stentekre?

Úgy gondolják, hogy a CABG jobb hosszú távú eredményeket produkál a 3-as hajlított CAD-ben szenvedő emberekben.

Úgy gondolják, hogy a CABG jobb eredményt ad, mint a bal oldali fő koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. Azonban azoknál, akik ACS-t kaptak a bal oldali artéria elzáródása miatt, a stentelés lehet a biztonságosabb választás, mivel sokkal gyorsabban megtehető.

A CABG jobb választás, mint a 2-edetű CAD-s betegek stentálása, akik szintén cukorbetegek.

Végül, általában a CABG-vel revaszkularizálódott embereknek ritkábban kell megismételniük a revaszkularizációt, mint azok, akik stenteket kapnak. Ezért a CABG-t legalább egy lehetőségként kell tárgyalni szinte mindenkinél, aki revaszkularizációt igényel.

A SYNTAX Trial

Ha össze szeretnénk foglalni azokat a helyzeteket, amelyekben a CABG előnyben részesíthető a stentelésnél, akkor azt mondhatjuk, hogy a CABG eredményei sokkal jobbak azoknál az emberekben, akiknek "komplex" CAD-je van. A "komplex" CAD olyan betegeket foglal magában, akik 3 érbetegségben szenvednek, a bal oldali CAD-t, néhány beteget 2 betegségben szenvedő betegségben szenvednek, és szinte bárkinek, akinek CAD-je van.

A 2009-ben közzétett SYNTAX vizsgálat a leghatározottabb véletlen besorolásos klinikai vizsgálat, melynek során a stenteket a CABG-hoz hasonlítják a komplex CAD-betegeknél. Ez a tanulmány azt mutatta, hogy a CABG-val kezelt betegeknél szignifikánsan kevesebb végpont-esemény (halál, stroke, szívroham összetétele és revascularisatio ismétlésének szükségessége) szignifikánsan kevesebb volt, mint a sztenteket (12,4% vs. 17,8% 12 hónap után). Hasonló eredményeket jelentettek be a BEST próbára 2015-ben.

Tehát a két fő véletlen besorolásos klinikai vizsgálat, amely összehasonlította a stendeket a CABG-val a komplex CAD-es betegeknél, mindkettő a CABG javára vált.

A kardiológusok azonban rámutatnak arra, hogy a SYNTAX vizsgálat során, miközben a kompozit végpont rosszabb volt a sztentekkel szemben, a stroke rövid távú kockázata magasabb volt a CABG után (0,6% a sztenteknél, míg a CABG esetében 2,2%) 12 hónap után. Ez jogos, bár a stroke kockázata mindkét csoportban három év után volt statisztikailag egyenértékű.

A SYNTAX vizsgálatot végző kutatók azóta kifejlesztették azt, amit "SYNTAX score" -nek neveznek, ami lényegében a beteg CAD-jének jellegzetességeit veszi figyelembe összetettsége szempontjából. Az alacsonyabb SYNTAX pontszámokkal rendelkező betegek viszonylag jobban viselkednek a sztentekkel szemben, mint a magasabb SYNTAX pontszámok. Bár sok kardiológus használja a SYNTAX pontszámot annak eldöntésére, hogy egy komplex CAD-nek szánt stentrel vagy CABG-val rendelkező személynek kell-e lennie, ezt a pontozási rendszert nem vizsgálták klinikai vizsgálatban.

Alsó vonal

A legfontosabb, hogy a legtöbb embernek, akiknek szüksége van a szívkoszorúér-revaszkularizációra, és akiknek súlyos tripla-hajú CAD vagy jelentős balesetük van a bal fő koszorúérben, a CABG-ot általában a terápia elsődleges módjának kell tekinteni.

A stentelés általában előnyben részesül azoknál az embereknél, akik ACS-szel rendelkeznek, az egyéretű CAD-ben szenvedő emberekben és sok olyan emberben, akiknek 2-edik CAD-je van, akiknek nincs cukorbetegsége.

A CABG helyett a sztenteket a komplex CAD-hez kell fenntartani azok számára, akik a kockázatok és előnyök megértése után még mindig kevésbé invazív megközelítést választanak.