10 Jellemző okok Az orvosi irodai igények megtagadása

Annak megértése, miért tagadják meg az orvosi igényeket a biztosítók, segíthet korlátozni az orvosi hivatal által megtagadott elutasítások számát. Az egyetlen módja annak, hogy megakadályozzák őket, hogy tisztában legyen azzal, amit ők.

1

Helytelen Patient Identifier Information

Fontos, hogy orvosi igényeket mutasson be pontos betegazonosítókkal. Ezen lényeges információk nélkül az egészségbiztosítási terv nem tudja azonosítani a beteget a fizetés végrehajtására, vagy a követeléssel kapcsolatos információkat alkalmazni a megfelelő betegbiztosítási számlán.

A leggyakrabban előforduló hibák, amelyek a nem megfelelő betegazonosítók adatai miatt megtagadhatják a követelést:

• Az előfizető vagy a beteg neve helytelenül van tüntetve
• Az igénylőre vonatkozó előfizető vagy páciens születési ideje nem egyezik meg az egészségbiztosítási rendszer rendszeres születési dátumával
• Az előfizetői szám hiányzik a követelésből vagy érvénytelen
• Az előfizetői csoport száma hiányzik vagy érvénytelen

2

Lefedettség megszűnt

A biztosítási juttatások ellenőrzése a nyújtott szolgáltatások előtt figyelmeztetheti az orvosi rendelőt, ha a beteg biztosítási fedezete aktív vagy megszűnt. Ez lehetővé teszi, hogy naprakészebb biztosítási információkat kapjunk, vagy azonosítsuk a pácienst, mint önfizetést.

3

Előzetes engedélyeztetést vagy előzetes tanúsítást igényel

Számos, nem vészhelyzetnek minősülő szolgáltatás igényelhet előzetes engedélyezést. A legtöbb biztosítási fizető fél számára szokásos, hogy előzetes engedélyt kérjenek drága radiológiai szolgáltatásokra, például ultrahangra, CT-re és MRI-re. Bizonyos sebészeti beavatkozások és a fekvőbeteg felvételek előzetes engedélyezést is igényelhetnek.

Az előzetes engedélyezést igénylő betegeknek nyújtott szolgáltatásokat valószínűleg a biztosító elutasítja. A szolgáltatásokat nem tagadják meg, ha a nyújtott szolgáltatásokat orvosi vészhelyzetnek tekintik. A szolgáltató megkísérelheti a visszavásárlási engedély megszerzését 24-72 órával a szolgáltatások kézhezvételét követően, a biztosítási díjazókra vonatkozó iránymutatásoktól függően.

4

Kizárt vagy nem fedezett szolgáltatások

A kizárások vagy a nem fedezett szolgáltatások olyan orvosi irodai szolgáltatásokra utalnak, amelyek kizárásra kerülnek a beteg egészségbiztosítási fedezetéből. A betegeknek 100 százalékot kell fizetniük ezekért a szolgáltatásokért.

Ez egy másik ok, amiért fontos, hogy kapcsolatba lépjenek a betegbiztosítással, mielőtt szolgáltatásokat nyújtanak. Nem megfelelő ügyfélszolgálat számlázni egy beteg számára a nem fedezett díjak nélkül anélkül, hogy tudatában van annak, hogy felelősek a díjakért az eljárásuk előtt.

5

Orvosi rekordok kérése

Néhány egészségbiztosítási terv kérheti az orvosi nyilvántartást, ha a követelés további dokumentációt igényel a követelés elbírálása érdekében. Az orvosi nyilvántartás többek között a következőket tartalmazza:

• Betegtájékoztató
• A beteg fizikai jelentései
• Az orvos konzultációs jelentései
• Patient discharge összefoglalók
• Radiológiai jelentések
• Operatív jelentések

6

Az előnyök koordinálása

A haszonmegtagadások koordinálása magában foglalhatja a következőket:

• Az egyéb biztosítás elsődleges
• Hiányzó EOB (előnyök becslése)
• A tag nem frissítette a biztosítót más biztosítási adatokkal

Az ellátások koordinálása olyan kifejezés, amelyet akkor használnak, amikor a betegnek két vagy több egészségbiztosítási terve van. Bizonyos szabályok vonatkoznak annak meghatározására, hogy melyik egészségbiztosítási terv fizeti az elsődleges, a másodlagos vagy a tercier szolgáltatást. Számos iránymutatás határozza meg, hogy az orvosi hivatal milyen sorrendben számoljon ki minden egészségbiztosítási tervről.

7

Bill felelősség Carrier

Ha a követelést auto- vagy munkahelyi balesetben kódolták, egyes fuvarozók megtagadják a fizetést, amíg az autóbiztosítást vagy a munkavállaló kompenzációs szállítóját nem számlázzák.

A balesetekkel kapcsolatos szolgáltatások esetében a következő felelősségbiztosítást mindig elsődlegesnek kell benyújtani:

1. Gépjármű vagy Autóbiztosítás, beleértve a hibát, a szabályzatot vagy a Med Pay szolgáltatást
2. Munkavállalói kártérítési biztosítás
3. Otthoni tulajdonosi biztosítás
4. Zavarmentes biztosítás
5. Üzleti felelősségbiztosítás

8

Hiányzó vagy Érvénytelen CPT vagy HCPCS kódok

Annak érdekében, hogy az orvosi igények megfelelően feldolgozhassanak, léteznek szabványkódok a szolgáltatások és eljárások azonosítására. Ezt a kódolási rendszert az Egészségügyi közös rendszerkódolási rendszernek nevezik (HCPCS és kifejezett "hicks pickles").

Győződjön meg róla, hogy az orvosi kódolók naprakészek maradnak a HCPCS kódokon. A HCPCS-kódok módosításait rendszeresen frissítik az új eljárások és az aktuális kódok felülvizsgált vagy eldobható új kódjai miatt.

9

Időben történő benyújtás

Legyen tudatában az egyes biztosítási fuvarozók határidőre történő benyújtásának határidejéhez. Néhány példa az időben történő bejelentési határidőre:

• United Health Care: Az időben történő bejelentési határértékeket a szolgáltatói megállapodás határozza meg
• Cigna: Kivéve az állami vagy más kivételeket -
  • A résztvevő egészségügyi szolgáltatóknak három (3) hónapja van (90 nap) a szolgáltatás időpontját követően.
  • A hálózaton kívüli szolgáltatóknak hat (6) hónap (180 nap) van a szolgáltatás napjától számítva.
• Aetna: Kivéve az állami vagy más kivételeket -
  • Az orvosoknak a kézbesítéstől számított 90 napig fizetési kérelmet kell benyújtaniuk.
  • A kórházak a szolgáltatás napjától számított egy évig fizetési kérelmet nyújtanak be.
• TRICARE: A követelést a szolgáltatás napjától számított egy éven belül kell benyújtani.

10

Nincs hivatkozás a fájlra

Néhány eljárás megköveteli, hogy a páciens a családtagja elé terjesszen egy beterjesztést a szolgáltatás nyújtása előtt.