Mennyi sebészeti beavatkozásom az egészségbiztosítási védelemben?

A hír, hogy műtétre van szükség, valószínűleg azonnali gondot okoz: a művelet működik? Mennyi fájdalmat fogok elviselni? Mennyi időbe telik a helyreállítás?

A költségekkel kapcsolatos aggodalmak valószínűleg közel állnak egymáshoz. Ha egészségbiztosítása van, akkor azt szeretné tudni, hogy a műtét mennyire számíthat a tervére.

A jó hír az, hogy a legtöbb terv a sebészi költségek jelentős részét fedezi az orvosi szempontból szükségesnek tartott eljárásokért, azaz a műtét az élet megmentéséért, az egészség javításáért vagy az esetleges betegségek megelőzéséért. Ez a futtatás a appendectomiától a szív bypassig terjedhet, de magában foglalhat olyan eljárásokat is, mint a rhinoplasty (orr-munka), ha a légzési problémát ki kell javítani.

Bár a legtöbb kozmetikai sebészetet nem fedezi a biztosítás, bizonyos műveleteket általában orvosi szempontból szükségesnek tartanak, ha az egészségjavító műtétekkel együtt történik. Kiváló példa erre a mellrák műtét alatt vagy után végzett mellimplantátumok.

A fedezet a biztosítótól függ

Minden egészségügyi terv más. Ahhoz, hogy a műtét pénzügyi következményeiről a legjobban megismerhesse magát, házi feladata kétirányú:

• Kérdezze meg a sebészét, hogy mi a beavatkozásuk általában költsége és milyen előkészítés, gondozás és ellátás szükséges. Ne feledje, hogy a kórházak és az orvosok néha nem tudnak pontos becsléseket adni, mert nem feltétlenül tudják, mit fognak találni az eljárás megkezdése után. De minél több kérdést kérdezel meg, annál több információt kapsz.
• Olvassa el az Ön által a tervbe való felvételkor kapott összefoglalót. Ezen a füzeten belül a biztosítótársaságok jellemzően felsorolják a fedezett és kizárt költségeket. Ha nem rendelkezik ilyen információval, forduljon az egészségbiztosítóhoz.

Egyéb elemek Hozzáadás a költséghez

A műtét pénzügyi díja túlmutat az egyedi eljárás költségén. Egyéb költségek:

• A műtét előtti tesztek, mint például a vérmunka és a röntgensugárzás, amelyek segítenek orvosának felkészülni a műtétre és / vagy biztosítják a megfelelőségét.
• A műtő vagy a műtétbeállítás használata, amely óránkénti vagy eljárási költséggel rendelkezik.
• Együttműködő sebészek vagy sebészeti asszisztensek (beleértve az orvosokat és / vagy ápolókat), akik segítenek a műtőben.
• A vér, plazma vagy más biológiai támogatás, amelyre szüksége lehet ahhoz, hogy az állapotát stabilan tartsa.
• Az érzéstelenítés, az intravénás gyógyszerek és / vagy az orvosa (k), amelyekre szükségük van.
• A sebész díja, amely tipikusan elkülönül a tényleges műtét díjától.
• Tartós orvosi berendezések. Ide tartoznak például a mankó vagy a nadrágtartó, ami a műtét után szükséges lehet.
• A helyreállítási helyiség vagy terület, ahol gondoskodik a műtét után.
• Ha kórházi ellátást igényel, kórházi tartózkodása megmarad.
• Részmunkaidős ápolási ellátás vagy terápia, amelyre szükség lehet az otthoni helyreállítás során.

Biztosításaitól függően ezeknek a tételeknek mindegyikének eltérő lefedettségi szintje lehet. Hasznos megismerkedni azzal, ami kizárható. A műtéthez kapcsolódó bizonyos szolgáltatások (például az anesztézia és a kórházi tartózkodás) valószínűleg nagyobbak, mint mások (pl. Otthoni gondozás).

Ismerje meg a biztosítási terv hálózatát

Ezenkívül fontos megérteni, hogy a gondozásban résztvevő valamennyi szolgáltató része-e a biztosító hálózatának. Lehet, hogy felvette a kórházat és a sebészet, aki hálózatban van a tervével, de valószínűleg más szolgáltatók is részt vesznek a műtétben. A sebészek, a radiológusok, az aneszteziológusok és a tartós orvosi berendezések beszállítói néhány példa a szolgáltatókra, akik esetleg nem szerepelnek a tervében, annak ellenére, hogy gondoskodnak a hálózatban lévő kórházban, és dolgozik az Önök számára. hálózati sebész.

Bizonyos esetekben előfordulhat, hogy nem is tudatában van annak, hogy a hálózaton kívüli szolgáltató részese volt - ha a kezelést például anesztézia alatt nyújtják. Ez azonban nem feltétlenül fogja megakadályozni, hogy megakadályozzák a hálózaton kívüli számlát, a várt hálózati díjak mellett.

Néhány állam jogszabályokat vagy szabályozásokat vezetett be, hogy megvédje a betegeket az ilyen helyzetekben fennálló meglepetésmérleg-számlázástól (azaz ahol a beteg a hálózatban lévő kórházban kezeli a kezelést, de a gondozásban részt vevő szolgáltatók némelyike ​​nem hálózatos).

A szövetségi kormány további védelmet hajtott végre (2018-tól) az egészségbiztosítási cserékben értékesített tervek esetében. Ezen tervek esetében a biztosítótársaságok kötelesek a hálózati szolgáltatókon kívüli szolgáltatóktól származó hálózati díjakat számítani a beteg hálózatán kívüli határértéken (kivéve, ha a biztosítótársaság megfelelő tájékoztatást nyújt a betegnek, a műtét előtt előfordulhat, hogy a hálózaton kívüli költségek felmerülnek, és nem számítanak bele a beteg hálózati zsebébe történő behelyezésénél. A tervek, amelyek egyáltalán nem fedik le a hálózaton kívüli ellátást, nem tartoznak e szabály hatálya alá. Tehát, ha van HMO vagy EPO, amely nem fedi le a hálózaton kívüli gondozást, a hálózaton kívüli szolgáltató által kiegészítő szolgáltatásokért számlázott összeg nem számít bele a hálózaton kívüli zseb sapka.

És bár a biztosítóknak az ilyen helyzetekben a hálózaton kívüli költséghatárok felé kell számolniuk a hálózaton kívüli költségeket, a beteg továbbra is felelős a költségekért, és még mindig kiegyenlítheti a költségtérítést. hálózati szolgáltató.

Ennek eredményeképpen a terhelés a páciensnek a kettős és hármas ellenőrzésre kerül, és ellenőrizze a hálózat állapotát mindenkinek, aki részt vehet a műtétben. A legjobb érdeke, hogy leüljön valakivel a számlázási osztályból, és sok kérdést tegyen fel. Tudjon meg többet a szolgáltatók hálózatának állapotáról, akik részt vehetnek a műtétekben a színfalak mögött (pl. A radiológus, aki elolvassa a beolvasásait, a laboratóriumot, amely feldolgozza a teszteket, az aneszteziológust, a tartós orvosi berendezések szolgáltatóját stb.). Írjon visszaigazolást arról, hogy ezek a szolgáltatók hálózaton vannak. Ha nem, kérdezze meg a kórházat, ha egy hálózati szolgáltatót használ-e.

Ha ez nem lehetséges, érdemes megfontolni egy másik kórházba és / vagy sebészbe való áttérést, hogy elkerülje a hálózaton kívüli számlát. Ha kiderül, hogy nincs lehetőség a teljes körű hálózati műtétre a régióban, akkor a műtét előtt a biztosítótársasághoz fordulhat, hogy meggyőződjön arról, hogy ki fog-e dolgozni egy ideiglenes hálózati megállapodást a szolgáltatókkal akik részt vesznek a műtétben.

Amikor a Bill megérkezik

Ezzel a tudással még a kórházi számla megértése is kihívást jelenthet. A formátumok eltérőek lesznek, de várhatóan látni fogja:

• Teljes költség
• A biztosítás teljes összege, ha a terved felülvizsgálta a díjakat, mielőtt megkapta a számlát
• A teljes biztosítási kiigazítás - a kórház által a biztosítóval kötött szerződés alapján diszkontált összeg
• Teljes betegkedvezmény, opcionális kedvezmény, amelyet a kórház a betegre kiterjeszthet (ellenőrizze a kórház üzleti irodáját)
• Teljes összeg a betegtől

Ne feledje, hogy egynél több számlát is kaphat, mivel az ellátásban részt vevő különböző szolgáltatók külön számlázhatnak. Mindegyik esetben a biztosítótól is kapnia kell az ellátások magyarázatát (EOB), amely megmutatja, hogy a biztosító hogyan dolgozta fel a számlát. Ne fizessen számlát, amíg biztos benne, hogy megérti, és biztos abban, hogy a biztosító már feldolgozta.