Diagnosztikai csoportosítás és hogyan működik

A DRG, vagy a diagnosztikával kapcsolatos csoportosítás a Medicare és egyes egészségügyi biztosítótársaságok kategorizálják a kórházi költségeket, és meghatározzák, hogy mennyit kell fizetni a beteg kórházi tartózkodásáért. Ahelyett, hogy a kórházat fizetné a kórházi beteg gondozásáért, a Medicare a beteg DRG-jétől vagy a diagnózisától függően fix összeget fizet a kórháznak.

Ha a kórház kezeli a beteget, miközben kevesebbet költ a DRG-fizetésnél, akkor nyereséget ér. Ha a kórház többet fogyaszt, mint a beteg kezelését végző DRG-fizetés, akkor pénzt veszít.

Háttér

Évekkel ezelőtt, amikor a kórházban maradt, a kórház számlát küldött a Medicare-nak vagy a biztosítótársaságnak, amely minden Band-Aid, röntgen, alkoholos tampon, ágyas és aszpirin díjat tartalmazott, valamint a szobaárat minden nap, amikor a kórházban voltál.

Ez arra ösztönözte a kórházakat, hogy a lehető legrégebbi kórházban tartsák, és a kórházban a lehető legtöbbet tegyék. Végül is, minél hosszabb ideig voltál a kórházban, annál több pénzt kért a kórház a szobaszámmal. Minél több eljárást végeztek kórházi kezelés alatt, annál több Band-Aids, röntgensugarat és alkoholos törlőket használt.

Ahogy az egészségügyi költségek emelkedtek, a kormány kereste a költségeket, miközben ösztönözte a kórházakat, hogy hatékonyabban gondoskodjanak. Az eredmény a DRG. Az 1980-as évektől kezdve a DRG-k megváltoztatták a Medicare kórházak fizetését.

Ahelyett, hogy minden nap a kórházban és a használt Band-Aid-ben fizetne, a Medicare egyetlen összeget fizet a kórházi ápolására a DRG-je alapján, amely az Ön életkora, neme, diagnózisa és a sebészeti beavatkozások alapján történik.

Medicare kihívások

Az az elképzelés, hogy minden DRG olyan betegeket foglal magában, akiknek klinikailag hasonló diagnózisuk van, és akiknek a kezelése hasonló mennyiségű erőforrást igényel a kezeléshez. A DRG-rendszer célja a kórházi kártérítés standardizálása, figyelembe véve a kórház helyét, a betegek kezelésének típusát és egyéb regionális tényezőket.

A DRG-rendszer megvalósítása nem volt kihívás nélkül. A visszatérítési módszertan számos magánkórház alapjait érintette, ami néhányat arra ösztönöz, hogy erőforrásaikat magasabb nyereségű szolgáltatásokra irányítsa.

Ennek ellenére a megfizethető ápolási törvény (ACA) bevezette a Medicare fizetési reformokat, beleértve a kötegelt kifizetéseket és az elszámolható gondozási szervezeteket. A DRG-k továbbra is a Medicare kórházi fizetési rendszer strukturális keretei.

Hogyan számítják ki a DRG kifizetéseket

A Medicare a Medicare-betegek kezeléséhez szükséges források átlagos költségének kiszámításával kezdődik egy adott DRG-ben. Ezt az alapkamatot több tényező alapján is kiigazítják, beleértve egy adott terület bérindexét is (a NYC kórháza magasabb béreket fizet, mint például a Kansas vidéki kórházban, és ez tükröződik a kórházi fizetési arányban) ugyanazon DRG esetében).

Alaszka és Hawaii-i kórházak esetében a DRG-bázis kifizetési összegének nem laboratóriumi része is az életfaktor költségével módosul. A DRG bázisfizetés is kiigazításra kerül, ha a kórház nagyszámú, nem biztosított beteget kezelt, vagy ha tanári kórház.

A DRG alapköltségeit évente újraszámítják és kórházaknak, biztosítóknak és más egészségügyi szolgáltatóknak adják át a Medicare és a Medicaid Services (CMS) központjain keresztül.

Példa a DRG-k működésére

Egy egyszerűsített változat így megy: Koff úr és Flemm úr egyaránt befogadtak ugyanabba a kórházba a tüdőgyulladás kezelésére. Mr. Koffot két napon belül kezelték és kiadták. Flemm úr kórházi kezelése 10 napig tartott.

Mivel Koff úr és Flemm úr azonos diagnózisú, ugyanaz a DRG. Ennek alapján a Medicare a kórháznak ugyanolyan összeget fizet Koff úrnak, mint Flemm úrnak, még akkor is, ha a kórház több pénzt költött 10 napos gondozással, mint két napos gondoskodást Koff úrnak.

DRG-vel a Medicare kórházi ápolást fizet a diagnózis alapján, amelyet a beteg kórházi kezelésben részesített, nem pedig a kórházban a beteg kezelésére, a beteg kórházi kezelésének időtartamára, vagy a beteg kórházi ellátására fordított időre.

Mr. Koff esetében a kórház kis nyereséget ért el. A DRG-alapú fizetés valószínűleg egy kicsit nagyobb volt, mint a Koff kétnapos tartózkodásának tényleges költsége.

Mr. Flemm esetében a kórház valószínűleg pénzt vesztett. A kórház számára biztosan többet kell fizetnie Flemm gondozására 10 napig, mint a kapott DRG-alapú kifizetés.

A DRG-k hatása az egészségügyi ellátásra

A DRG fizetési rendszer arra ösztönzi a kórházakat, hogy hatékonyabbá váljanak a betegek kezelésében, és elveszi a kórházak számára a betegek túlzott kezelésére irányuló ösztönzést. Ez azonban egy kétélű kard, mivel a kórházak most már a lehető legrövidebb időn belül szívesen töltik ki a betegeket, és néha azzal vádolják, hogy a betegeket otthon töltik, mielőtt elég egészségesek ahhoz, hogy biztonságosan menjenek haza.

A Medicare rendelkezik olyan szabályokkal, amelyek a kórházat büntetik, ha a beteg 30 napon belül újra elismeri az azonos diagnózist. Ennek célja a korai mentesítés visszaszorítása, amelyet gyakran használnak az ágyak kihasználtságának növelésére.

Ezen túlmenően, néhány DRG-ben a kórháznak meg kell osztania a DRG-fizetés egy részét a rehabilitációs létesítménygel vagy az otthoni egészségügyi szolgáltatóval, ha a beteg egy betegterápiás rehabilitációs létesítményhez vagy otthoni egészségügyi támogatáshoz vezet.

Mivel a pácienst hamarabb ki lehet tölteni a kórházi fekvőbeteg-rehabilitációs létesítmény vagy az otthoni egészségügyi ellátás szolgáltatásaiból, a kórház ezt kívánja, mert nagyobb valószínűséggel profitál a DRG-fizetésből. Azonban a Medicare megköveteli, hogy a kórház megosszák a DRG fizetésének egy részét a rehabilitációs létesítménygel vagy az otthoni egészségügyi szolgáltatóval annak érdekében, hogy ellensúlyozzák az e szolgáltatásokhoz kapcsolódó további költségeket.

Hogyan állapítja meg, hogy a DRG milyen kórházat fizet