Alapszabályok és irányelvek az orvosi kódoláshoz

Az orvosi kódolás megkönnyíti a számlázási folyamatot, azáltal, hogy felismerhető kódokon keresztül egységesíti az eljárásokat. A biztosítási társaságok, az összes orvosi gyakorlat és az illetékes gondozó ügynökségek által elismert szabványos diagnosztikai kódok és eljárási kódok segítségével az orvosi kódoló biztosítja, hogy a biztosítótársaságok, a kereskedelmi megbízottak vagy a Centers for Medicare és a Medicaid (CMS) felismeri a a számlázott elemet, és azt, hogy a diagnózis ezt az eljárást, vizsgálatot vagy kezelést igazolja.

Bár az orvosi gyakorlat sajátosságai alapján számos különböző technikát alkalmaznak a kódoláshoz, vannak olyan alapvető szabályok, amelyek mindig léteznek.

1

Csak a dokumentált kódot

Az orvos feladata az orvosi nyilvántartás pontos leírása az összes szolgáltatás, teszt és eljárás pontosan elvégzett és megfelelően részletezett a beteg tüneteit, panaszok, állapotok, betegségek és sérülések. Orvosi kódolóként fontos, hogy az orvosi követelésen rögzített kódok megfeleljenek az orvosi nyilvántartásban szereplő dokumentációnak.

2

Jelentéskódok a helyes sorrendben

Nem csak a diagnózisok és eljárások kódolása a lehető legpontosabban fontos, hanem a megfelelő sorrendben történő kódolás is fontos. Az első kód mindig a páciens látogatásának sajátos oka, még akkor is, ha más diagnózis vagy tünetek jelentkeznek, vagy akár többszörös eljárások is elvégezhetők.

3

Kövesse az NCCI és az MUE irányelveket

A Medicare és a Medicaid kisebb eltéréseket mutat a kódolási szabályokkal szemben, mint más biztosítási díjak. A kódolóknak a Nemzeti Helyes Kódolási Kezdeményezés (NCCI) és a Medically Unlikely Edits (MUE) alapján kell jelenteniük a szolgáltatás egységeit. Ez azért van így, hogy megakadályozza a többszörös szolgáltatások vagy eljárások bejelentését, amelyeket nem kell számlázni, mert egy szolgáltatás vagy eljárás valószínűleg magában foglalja a másikat, vagy mert orvosi szempontból valószínűtlen ugyanazon a betegen ugyanazon a napon végzett.

A Nemzeti Korrekt Kódolási Kezdeményezés (NCCI) a Medicare és Medicaid Services (CMS) Központjai által fejlesztették ki, hogy megakadályozzák a nem megfelelő Medicare és Medicaid fizetéseket a kódolási hibák miatt. Háromféle NCCI-szerkesztés létezik:

1. Eljárás-procedúra-szerkesztés: Ezek a szerkesztések HCPCS és CPT kódokat definiálnak, amelyeket nem kell számlázni egymással. Ha ezeket a kódokat együtt számlázzák, egy vagy mindkettőt meg lehet tagadni.
2. Medikusan valószínűtlen szerkesztések: Ezek a szerkesztések HCPCS és CPT kódokat definiálnak bizonyos számú egységgel, amelyek valószínűleg nem lesznek számlázva, ha a követelés helyes. Bizonyos esetekben a szolgáltatási egységek megtagadhatók, amelyek meghaladják az orvosilag szükségesnek ítélt mértékegységeket.
3. Kiegészítő kód szerkesztése: Ezek a módosítások megakadályozzák a kiegészítő kódok kifizetését, amelyek az elsődleges CPT és HCPCS kódok részét képezik.

4

Tartsa naprakészen a kódolási változásokat

A pontos igény több összetevőtől függ. Az éves kódolási változások naprakészen tartása, a szabványos kódolási irányelvek és a részletes betegrekordok megtartása egyszerű módszerek annak biztosítására, hogy az orvosi követelések pontosak legyenek.

A kódolási igények pontosan lehetővé teszik a biztosítási megbízó számára a beteg tüneteit, betegségét vagy sérülését, valamint az orvos által végzett kezelés módját.

Kódolási hibák akkor fordulnak elő, ha a követelést a biztosító társaságnak a követelésre vonatkozó rossz diagnózissal vagy eljárási kóddal terhelik. A pontatlan kódolás sok negatív kimenetelhez vezethet. Rendkívül fontos, hogy az orvosi hivatal megfelelőségi rendszert alakítson ki, amely megakadályozza az orvosi kódolási követelmények megsértését.

5

Használjon megfelelő módosítókat

Néhány CPT és HCPCS kód szükséges módosítók használatához. Ezek kétjegyű számból, két betűből vagy alfanumerikus karakterből állnak. A CPT és HCPCS kódmódosítók további információt nyújtanak az elvégzett szolgáltatásról vagy eljárásról.

A módosítók néha azonosítják a test területét, ahol az eljárást végrehajtották, több műveletet végeztek ugyanabban a munkamenetben, vagy jelezték, hogy az eljárás megkezdődött, de megszűnt. A módosítók nem változtatják meg a hozzárendelt eljárási kódok meghatározását.

A legfontosabb módosítási tényezők:

• Nem minden módosító használható az összes CPT és HCPCS kóddal
• Lásd a nemzeti helyes kódolási kezdeményezést (NCCI) a pontos Medicare és Medicaid kódoláshoz
• Ismerkedjen meg a túlzott használattal vagy helytelenül használt módosításokkal
• Az eljárás kódkódosítóinak nem megfelelő kódolása a fizetés késleltetését vagy csökkentését okozhatja