Megfelelő egészségügyi biztosítási ellátások megértése

A meghatalmazott juttatások (más néven „kötelező egészségbiztosítási juttatások” és „mandátumok”) olyan előnyök, amelyeket bizonyos egészségügyi feltételek, bizonyos egészségügyi szolgáltatók és bizonyos eltartott személyek, például az örökbefogadásra szánt gyermekek kezelésére kell fordítani. Számos egészségügyi ellátást az állami jog, a szövetségi törvény vagy bizonyos esetekben mindkettő kötelez. A szövetségi kormány és az államok között több ezer egészségügyi biztosítási mandátum van.

Bár a mandátumok továbbra is egészségügyi biztosítási követelményeknek tekinthetők, ellentmondásosak. A betegek azt állítják, hogy a mandátumok segítenek biztosítani a megfelelő egészségbiztosítási védelmet, míg mások panaszkodnak, hogy a mandátumok növelik az egészségügyi és egészségbiztosítási költségeket.

Felhatalmazott egészségügyi biztosítási juttatási törvények

A szövetségi vagy állami szinten elfogadott, kötelező egészségbiztosítási törvények általában három kategóriába tartoznak:

• Követelmény, hogy az egészségügyi tervek különböző egészségügyi szolgáltatásokat vagy kezeléseket foglaljanak magukban, mint például a kábítószer-kezelés, a fogamzásgátlás, az in vitro megtermékenyítés, a szülési szolgáltatások, a vényköteles gyógyszerek és a dohányzásról való leszokás.
• Követelmény, hogy az egészségügyi tervek magukban foglalják az orvosoktól eltérő szolgáltatók, például az akupunktőrök, a csontkovácsok, a nővér szülésznők, a foglalkozási terapeuták és a szociális munkások kezelését.
• Követelmény, hogy az egészségügyi tervek az eltartottak és más kapcsolódó személyek, mint például az örökbefogadott gyermekek, az eltartott diákok, az unokák és a hazai partnerek.

A meghatalmazott juttatási törvények leggyakrabban a munkáltatók által biztosított egészségbiztosításokra és az egyének által megvásárolt magánbiztosításokra vonatkoznak, akár az egészségbiztosítási csere, akár a tőzsdén kívül. De vannak olyan mandátumok is, amelyek a Medicare és a Medicaid / CHIP-re vonatkoznak.

Az állami mandátumok általában nem vonatkoznak az önbiztosított csoport egészségügyi tervekre ebben az államban, mivel az önbiztosított terveket a szövetségi törvény (ERISA) szabályozza, nem pedig az állami jog. Például, ha egy állam egészségügyi terveket követel meg a vazektómiák (néhányat is) fedezésére, a szövetségi törvény által előírt női fogamzásgátló hatás mellett, a megbízás az egyes piaci tervekre és a munkáltató által támogatott tervekre vonatkozik, amelyekben a munkáltató vásárol biztosítási társaság fedezetét.De ez nem vonatkozik a munkáltató által támogatott tervekre, amelyekben a munkáltató önbiztosítja, ami a leginkább nagy munkáltatók (általában a biztosítótársasággal szerződnek az ellátások kezeléséért, így a munkavállalóknak személyi igazolványuk van, amely biztosítással rendelkezik) cégnevet).

Kötelező biztosítási juttatások és az egészségbiztosítási költségek

A legtöbb ember - akár megbízások ellen, akár ellen - egyetért abban, hogy a meghatalmazott egészségügyi ellátások növelik az egészségbiztosítási díjakat. A kötelező juttatástól és az előny meghatározásától függően a havi díj megnövekedett költsége 1 százalékról több mint 5 százalékra nőhet.

Nagyon bonyolult a próbálkozás arra, hogy kitaláljuk, hogyan befolyásolja a biztosítási díj egy biztosítási díjat. A megbízási törvények államonként eltérőek, sőt ugyanazon megbízás esetén a szabályok és szabályok eltérőek lehetnek.

Például a legtöbb állam megbízást nyújt a kiropraktőrök számára, de a megengedett látogatások száma országonként változhat. Az egyik állam korlátozhatja a csontkovács-látogatók számát négy évente, míg egy másik állam legfeljebb 12 csontkovács látogatást tehet minden évben. Mivel a csontkovács szolgáltatásai drágák lehetnek, az egészségbiztosítási díjakra gyakorolt ​​hatás nagyobb lehet az államban, a jótékonyabb előnyökkel.

Egy másik példa a meddőségi lefedettség, amelyet a szövetségi törvény nem követel meg, de több állam előírja. Ezekben az államokban nagy különbség van a meddőségi kezelés szempontjából, ami azt jelenti, hogy a prémiumokra gyakorolt ​​hatás jelentősen eltér az államtól.

Emellett a mandátumok hiánya is növekedés az egészségügyi és egészségbiztosítási díjak költsége. Ha az orvosi problémával küzdő személynek nincs szüksége a szükséges egészségügyi ellátásra, mert nem fedezi a biztosítását, akkor a jövőben is drágább és költségesebb szolgáltatásokra lesz szüksége. Erre példa az a tény, hogy a felnőtt fogászati ​​ellátás nem az ACA által előírt alapvető egészségügyi előnyök közé tartozik, és a felnőttek fogászati ​​ellátása nem tartozik a Medicaid alá (egyes államok a fogászati ​​lefedettséget a Medicaid programjaikba foglalják, míg mások nem „t). A megfizethető fogászati ​​ellátáshoz való hozzáférés hiánya súlyos hosszú távú szövődményeket okozhat.

Szövetségi meghatalmazott egészségügyi ellátások

A szövetségi törvény számos biztosítással kapcsolatos megbízást tartalmaz:

ACA alapvető egészségügyi előnyei (EHB-k)A megfizethető ápolási törvény mérföldkő változást jelentett a megkövetelt egészségügyi előnyök tekintetében, univerzális emeletet teremtve az alapvető egészségügyi előnyök szempontjából, amelyeket minden egyes egyedi egyéni és kiscsoportos egészségügyi tervben minden államban be kell vonni. Az EHB-k beillesztésének követelménye minden egyedi és kiscsoportos tervre vonatkozik, 2014. január 1-jén vagy később hatályos dátummal. Az EHB-k listája a következőket tartalmazza:

• Ambuláns szolgáltatások (járóbeteg-ellátás)
• Sürgősségi ellátás
• Kórházi kezelés (fekvőbeteg ellátás)
• Szülési és újszülött gondozás
• A mentális egészség és az anyaghasználat zavarai
• Vényköteles gyógyszerek
• Rehabilitációs és habilitációs szolgáltatások és eszközök
• Laboratóriumi szolgáltatások
• Megelőző ellátás és krónikus betegségek kezelése (bizonyos speciális megelőző ellátás ingyenes minden új tervnél, függetlenül attól, hogy a terv tagja teljesítette-e a levonhatóat).
• Gyermekgyógyászati ​​szolgáltatások, beleértve a száj- és látásellátást is (felnőtt a fogászati ​​és látási lefedettség nem szükséges lefedni, és van némi rugalmasság a gyermekgyógyászati ​​fogászati ​​mandátumok tekintetében.

Az általános EHB kategóriák paraméterein belül mindegyik állam meghatározza saját referenciatervét, majd a biztosítók az egyéni és kiscsoportos terveiket modellezik az állam EHB benchmark-tervére. Tehát annak ellenére, hogy minden új egyedi és kiscsoportos tervnek ki kell terjednie az összes EHB-re, a lefedettség sajátosságai államonként változnak.

Az EHB-k a megelőző ellátás és a kórházi ápolási szolgáltatások kivételével nem nagy csoportterveknek kell vonatkozniuk (a „nagy csoport” általában olyan munkáltatók által kínált terveket jelent, akik több mint 50 alkalmazottat foglalkoztatnak, bár négy olyan állam van, ahol a „kis csoport” magában foglalja a legfeljebb 100 alkalmazottat foglalkoztató munkáltatókat).

A nagy csoporttervek azonban meglehetősen erőteljesek. És néhány további megbízás (például az alábbiakban leírt követelmény, hogy a munkáltatók által kínált, 15 vagy több alkalmazott által kínált tervek a szülési ellátást is magukban foglalják) a nagy csoportok piacára érvényesek.

COBRA folytatási lefedettségA COBRA bizonyos korábbi munkavállalóknak és eltartottjaiknak legfeljebb 18-36 hónapig jogosult a fedezet folytatására.

Az örökbefogadó gyermekek lefedettségeBizonyos egészségügyi terveknek biztosítaniuk kell, hogy a családokba elhelyezett gyermekeket ugyanolyan feltételekkel biztosítsák, hogy a természetes gyerekekre vonatkozzanak, függetlenül attól, hogy az örökbefogadás végleges-e vagy sem.

Mentális egészségügyi előnyökHa egy egészségügyi terv magában foglalja a mentális egészségügyi szolgáltatásokat, akkor a dollár éves vagy életkori limitjeinek meg kell egyezniük vagy meg kell haladniuk a rendszeres orvosi ellátások korlátait.

Az újszülöttek és az anyák minimális kórházi tartózkodásaAz újszülöttek és az anyák egészségvédelméről szóló 1996. évi törvény értelmében az egészségügyi tervek nem korlátozhatják az anyának vagy az újszülöttnek a szüléssel kapcsolatos kórházi tartózkodási idejét.

Rekonstrukciós műtét a mastectomia utánAz egészségügyi tervnek biztosítania kell, hogy valaki, aki a masztiómiával kapcsolatos előnyöket kapja, lefedje az emlő rekonstrukcióját, amelyre mastectomiát hajtottak végre.

A fogyatékkal élő amerikaiak törvénye (ADA)A fogyatékkal élők és a nem engedélyezett személyek számára ugyanolyan előnyöket kell biztosítani a díjak, levonások, a lefedettség korlátai és a már meglévő várakozási idők tekintetében.

Családi és orvosi távozási törvény (FMLA)Megköveteli a munkáltatótól, hogy az FMLA-szabadság idejére fenntartsa az egészségügyi lefedettséget.

Egységes szolgáltatások foglalkoztatási és munkanélküliségi törvény (USERRA)A munkavállalónak joga van az egészségügyi ellátás lefedettségének folytatásához a munkáltatói egészségügyi tervek szerint, miközben nincsenek munkájuk az egyenruhás szolgáltatások szolgáltatása miatt.

Terhességi diszkriminációs törvényA 15 vagy több alkalmazottat foglalkoztató munkaadók által tervezett egészségügyi terveknek azonos terhességi szintet kell biztosítaniuk a terhességhez, mint más feltételekhez.

Az állami egészségügyi ellátások

Az államok nagymértékben különböznek a meghatalmazott juttatások számától és típusától, de mind az 50 államban mintegy 2000 juttatási mandátum van, amelyek az elmúlt 30 évben kerültek bevezetésre.

Az egyes állami mandátumokról több forrásból származó információkat talál:

• Az Ön állami biztosítási osztálya, amelyet a Biztosítási Biztosok Országos Szövetségének honlapjáról érhet el
• Az Országos Államtitkársági Konferencia (NCSL)
• A Kaiser Család Alapítvány állami egészségügyi tényállása összeállítása

Az ACA szerint minden új (2014 óta érvényes) egyedi és kiscsoportos tervnek valamennyi államban tartalmaznia kell az EHB-k fedezetét, megfelelő szolgáltatói hálózatokkal kell rendelkeznie, és a már meglévő feltételeket kell lefednie, és az orvosi előzmények figyelembevétele nélkül kell kiadnia.

Ez a minimumkövetelmény, amelyet a terveknek be kell tartaniuk, de az államok túlléphetik az ACA követelményeit. Néhány példa a további állami-specifikus juttatási megbízásokra a meddőségi lefedettség, az autizmus lefedettsége, valamint a receptre vonatkozó költségtérítés korlátozása.

Vannak azonban olyan szabályok, amelyek megkövetelik, hogy az államok - nem pedig a biztosítók - fedezzék az ACA követelményein túlmutató juttatási megbízások költségeit, ami azt jelenti, hogy néhány állam úgy döntött, hogy csak a nagy csoporttervekhez alkalmazza az új megbízásokat, amelyekre nem vonatkoznak az Az ACA alapvető egészségügyi előnyei. A fentiekben leírtak szerint azonban az önbiztosított terveket a szövetségi szabályok szabályozzák, nem pedig az állami felügyelet, így azok nem vonatkoznak az új követelményekre, amelyeket az állam ír elő; a nagyon nagy csoporttervek többsége önbiztos.