Az egészségbiztosítási igény elutasításának okai

Az egészségbiztosítás megtagadása akkor történik, amikor az Ön egészségbiztosítója megtagadja valamit.

Azt is nevezik, mint követelésmegtagadást, a biztosító megtagadhatja a kezelés, teszt vagy eljárás megfizetését, miután elvégezte, vagy ha előzetes engedélyt kér, mielőtt megkapta az egészségügyi szolgáltatást.

Miért vetik ki az egészségbiztosítók a megtagadásokat

Szó szerint több száz okból kifolyólag az egészségügyi terv megtagadhatja az egészségügyi szolgáltatás kifizetését. Néhány ok egyszerű és viszonylag könnyen megoldható, némelyikük nehezebben kezelhető.

Az egészségbiztosítás megtagadásának gyakori okai a következők:

• Papírmunka keverékek. Például orvosa irodája nyújtott be követelést John Q. Public-nek, de a biztosítója John O. Public néven szerepel.
• A biztosító úgy véli, hogy a kért szolgáltatás nem orvosi szempontból szükséges. Ennek két oka van:

1. Tényleg nem kell a kért szolgáltatás.
2. Szükséged van a szolgáltatásra, de nem győzte meg egészségbiztosítóját. Talán több információt kell adnia arról, hogy miért van szüksége a kért szolgáltatásra.

• A biztosító azt szeretné, ha egy másik, általában kevésbé költséges opciót próbál ki először. Ebben az esetben a kért szolgáltatás sokszor jóváhagyásra kerül, ha először kipróbálod a olcsóbb opciót, és nem működik.
• A kért szolgáltatás nem fedezett előny. Ez gyakori a kozmetikai sebészet vagy az FDA által nem jóváhagyott kezelések esetében.
• Az Ön egészségügyi terve nem hagyja jóvá a szolgáltatást, ha azt az adott egészségügyi szolgáltató nyújtja, de jóváhagyja a szolgáltatást, ha más szolgáltatót használ. Ebben az esetben a szolgáltatás akkor engedélyezhető, ha egy másik egészségügyi szolgáltatót választ. Alternatív megoldásként megpróbálhatja meggyőzni a biztosítótársaságot arról, hogy a kiválasztott szolgáltató az egyetlen szolgáltató, aki képes ezt a szolgáltatást nyújtani.
• A kérelemhez vagy az engedélyezés előtti kérelemhez elegendő információ áll rendelkezésre. Például MRI-t kértél a lábadról, de az orvosa irodája nem küldött semmilyen információt arról, mi a bajod a lábaddal.
• Nem követte a szabályokat. Tegyük fel, hogy az Ön egészségügyi terve megköveteli, hogy előzetes engedélyt kapjon egy adott nem sürgősségi vizsgálathoz. A teszt elvégzése anélkül történik, hogy előzetes engedélyt kapna a biztosítótól. A biztosítónak joga van megtagadni a fizetését a tesztért, még akkor is, ha tényleg szüksége van rá, mert nem követte az egészségügyi terv szabályait.

Mi a teendő a megtagadásról

Az, hogy az Ön egészségügyi terve megtagadja-e a már beérkezett szolgáltatás igénylését, vagy megtagadja az engedélyezés előtti kérést, a visszautasítás meghiúsítása. Ha előzetes engedélyt kap, akkor úgy gondolja, hogy tilos a kezelést, tesztet vagy eljárást. Gondolj újra.

A visszautasítás nem jelenti azt, hogy nem engedélyezheti az adott egészségügyi szolgáltatást. Ehelyett azt jelenti, hogy a biztosító nem fizeti meg. Ha készen áll a fizetésért magának, zseb nélkül, valószínűleg késedelem nélkül képes lesz az egészségügyi szolgáltatást igénybe venni.

Ha nem engedheti meg magának, hogy kiegyenlítse a zsebet, vagy ha nem, akkor érdemes megnézni a megtagadás okait, hogy meggyőződhessen róla, hogy megfordult-e. Ezt a folyamatot fellebbezésnek nevezik.

Minden egészségügyi tervnek van egy folyamata az elutasítások vonzóvá tételére. Ezt a folyamatot a kapott információk körvonalazzák, amikor értesítést kap arról, hogy a követelését vagy az engedélyezés előtti kérelmet megtagadták. Óvatosan kövesse egészségügyi tervének fellebbezési folyamatát. Jól rögzítsen minden egyes lépést, amit megtettél, és amikor beszéltél, ha a telefonon dolgozol.

Ha nem tudja megoldani a problémát az egészségügyi terven belüli belső munkával, kérheti a visszautasítás külső ellenőrzését. Ez azt jelenti, hogy a kormányzati szerv vagy más semleges harmadik fél felülvizsgálja a követelés elutasítását.