A járóbeteg-eljárások pontos kódolása

A CMS szerint évente több mint 5 milliárd orvosi kérelmet nyújtanak be fizetésre. A szabványosított kódolás fontos annak biztosítása érdekében, hogy ezeket az állításokat következetesen dolgozzák fel. A biztosítótársaságok, a harmadik féltől származó fizetők, valamint a szövetségi és állami rendeletek egyre nagyobb aggodalmakat fejeztek ki ambuláns ellátások pontos kódolásának fontossága miatt. Ha a szolgáltatók nem felelnek meg az ambuláns eljárások számlázásához szükséges kódolási követelményeknek, a nem megfelelő számlázás esélye nő.

A Medicare PPS-t (leendő fizetési rendszert) és díjszabási listákat használ, amelyek egy meghatározott összegű visszatérítési módszert használnak. A nyújtott szolgáltatások alapján egyedi PPS-ek és díjszabások állnak rendelkezésre.

Jövőbeni fizetési rendszerek

• Akut járóbeteg-kórházak
• Otthoni egészségügyi ügynökségek
• menedékház
• Kórház járóbeteg
• Kórházi pszichiátriai létesítmények
• Kórházi rehabilitációs létesítmények
• Hosszú távú gondozási kórházak
• Képzett ápolási létesítmények

Díjtáblázatok

• orvosok
• Mentőszolgálat
• Klinikai laboratóriumi szolgáltatások
• Tartós orvosi berendezések, protézisek, ortotikumok és kellékek

A PPS és a Díj-ütemezés szerint minden szolgáltató a bejelentett eljáráskód alapján egy előre meghatározott összeget térít meg. A pontatlan kódolás a kódolási követelmények be nem tartását eredményezheti. Tíz olyan terület van, amely hibás járóbeteg-kódolással jár.

1. A hibás szolgáltatási egységek bejelentése
2. A megfigyelési szolgáltatások nem megfelelő számlázása
3. Az elavult töltöttségi leírások miatt hibás díjak bejelentése
4. Duplikált díjak benyújtása vagy az NCCI (National Correct Coding Initiative) irányelvek betartásának elmulasztása a Medicare és a Medicaid számára
5. Az eljáráskód-módosítók nem megfelelő jelentése
6. Helytelen E / M (értékelési és kezelési) kód kiválasztása
7. "Csak fekvőbeteg" eljárás bejelentése járóbeteg-igény esetén
8. Az orvosi szempontból felesleges szolgáltatásokra vonatkozó igények benyújtása
9. A többszörös eljárású diszkontálási szabályok be nem tartása
10. A gyakornok, a rezidens vagy más szakember által nyújtott, nem jóváhagyott státuszú szolgáltatások a szükséges orvosfelügyelő nélkül

A kódolási hibák több tényezőnek is tulajdoníthatók.

• Időnyomás és / vagy korlátozások
• Distractions
• A kódolási tapasztalat hiánya
• Emberi hiba
• Kommunikáció hiánya
• Elavult beteg találkozás formái

Ezek a tényezők nem szándékosak, de ha a kódolási hibák következetesen jelentkeznek, a szolgáltatók a hibás követelésekről szóló törvény megsértésével tekinthetők visszaélésszerű számlázási gyakorlatnak. A csalást néha összekeverik a visszaélésekkel. A visszaélés a nem biztosított tételek vagy szolgáltatások véletlen számlázása. A csalás vagy visszaélésként azonosított négy közös terület:

1. Számlázás a soha nem biztosított orvosi berendezésekre A Medicare-csalás leggyakoribb területe a Durable Medical Equipment (DME) számlázása. A DME olyan orvosi eszközökre vonatkozik, amelyek a beteg orvosi vagy fizikai állapotához szükségesek. Ez magában foglalja a kerekesszékeket, a kórházi ágyakat és más ilyen jellegű berendezéseket. A szolgáltató kiszámlázza a Medicare-t a beteg által soha nem kapott eszközökért. A mobilitási robogók különösen népszerűek voltak a Medicare csalási rendszereknél.
2. A soha nem teljesített szolgáltatások számlázása Ebben az esetben a szolgáltató a teszteket, a kezelést vagy az eljárásokat soha nem teljesíti. Ez hozzáadható a tesztek listájához, amelyeket a beteg ténylegesen kapott és soha nem észlel. A szolgáltató a diagnosztikai kódokat is hamisíthatja, hogy felesleges teszteket vagy szolgáltatásokat adjon hozzá.
3. Kódolási díjakMegfelelő kódolásnak minősülnek egy magasabb szintű költségtérítés vagy a magasabb költségtérítés mértékének kiszámítása érdekében végrehajtott szolgáltatás vagy eljárás szintje. A kódolás akkor is előfordul, ha a szolgáltatást nem fedezi a Medicare, de a szolgáltató a fedett szolgáltatást számlázza a helyén.
4. A díjak szétválasztásaAz egyes szolgáltatások mindegyike teljes körű. A szétválasztás külön-külön számlázza az eljárásokat, amelyeket általában egyetlen díjként számlázunk. Például egy szolgáltató két egyoldalú mammogramot számláz, ahelyett, hogy egy kétoldalú mammogramot számlázna.

Az állítások kódolása pontosan lehetővé teszi, hogy a biztosító megismerje a beteg tüneteit, betegségét vagy sérülését, valamint az orvos által végzett kezelés módját. A kódolási hibák akkor fordulnak elő, amikor a követelést a biztosító társasághoz rossz diagnózissal vagy eljárási kóddal nyújtják be. A pontatlan kódolás számos negatív eredményhez vezethet. Elengedhetetlen, hogy az orvosi rendelő olyan megfelelőségi rendszert alakítson ki, amely megakadályozhatja az orvosi kódolási követelmények megsértését.