CDC-irányelvek az opioidok és az arthritis betegek számára

2016 márciusában a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok (CDC) iránymutatásokat adtak ki az aktív rákkezelés, a palliatív ellátás és az életveszélyes gondozáson kívüli krónikus fájdalom opioidok felírására. A 90+ oldaljelentés több lehet, mint a legtöbb beteg, aki meg akarja emészteni, vagy akar.

A fejlécek eléggé voltak ahhoz, hogy aggódjanak sok krónikus fájdalomban szenvedő betegtől, különösen azoktól, akik arra a következtetésre jutottak, hogy a fájdalomcsillapításhoz és az életminőséghez kötődő gyógyszerek megnehezítik, ha nem lehetetlenek. Összefoglalom az alábbi ajánlásokat, és Scott J. Zashin reumatológus észrevételeit is kértem, hogy segítsen az arthritisben szenvedő betegek számára, hogy megértsék, hogyan befolyásolhatják az irányelvek.

CDC-irányelvek az opioidok krónikus fájdalomra való felírására

Röviden, a CDC kijelentette, hogy a fájdalomban szenvedő betegeknek olyan kezelést kell kapniuk, amely a legnagyobb előnyöket nyújtja a kockázatokhoz képest.Hosszú távú krónikus fájdalomban szenvedő betegek esetében a CDC azt mondta: „Bár az opioidok csökkenthetik a fájdalmat a rövid távú használat során, a klinikai bizonyítékok áttekintése nem talált elegendő bizonyítékot annak megállapítására, hogy a fájdalomcsillapítás tartós-e, és hogy a funkció vagy az életminőség javul-e hosszú távú opioiddal Bár a fájdalomcsillapítás, a funkció és az életminőség hosszú távú opioid használatával járó előnyök bizonytalanok, a hosszú távú opioidhasználattal kapcsolatos kockázatok egyértelműbbek és jelentősebbek. " Most pedig mélyebben ásni.

A CDC 12 ajánlást csoportosított három területre:

Határozzuk meg, mikor indítsuk el vagy folytassuk az opioidokat krónikus fájdalom esetén

1 - A krónikus fájdalom esetén előnyben részesítik a nem-gyógyhatású terápiát és a nem opioid farmakológiai terápiát. Az orvosoknak az opioid terápiát csak akkor kell figyelembe venniük, ha várhatóan mind a fájdalom, mind a funkció szempontjából várható előnyök meghaladják a páciens kockázatait. Ha opioidokat alkalmaznak, azokat nem-farmakológiai kezeléssel és nem opioid farmakológiai terápiával kell kombinálni.

2 - A krónikus fájdalomra való opioid terápia megkezdése előtt az orvosoknak meg kell állapítaniuk az összes beteg kezelésére vonatkozó célokat, ideértve a fájdalom és a funkció reális céljait, és mérlegelniük kell, hogy az opioid terápia megszűnik, ha az előnyök nem haladják meg a kockázatokat. Az opioid terápiát csak akkor szabad folytatni, ha a fájdalom és a funkció klinikailag jelentős javulása van, ami meghaladja a betegbiztonsági kockázatokat.

3 - Az opioid terápia megkezdése előtt és időszakonként az orvosoknak meg kell beszélniük az opioid terápia ismert kockázatait és reális előnyeit, valamint a terápia kezelésére vonatkozó beteg- és klinikai felelősséget.

Opioid kiválasztás, adagolás, időtartam, nyomon követés és megszüntetése

4 - A krónikus fájdalom kezelésére szolgáló opioid terápia megkezdésekor az orvosoknak azonnali felszabadulású opioidokat kell előírniuk, mint a kibővített / hosszú hatású (ER / LA) opioidok.

5 - Ha az opioidok elkezdődnek, az orvosoknak meg kell adniuk a legalacsonyabb hatásos dózist. Az orvosoknak óvatosan kell eljárniuk az opioidok adagolásakor, gondosan meg kell vizsgálniuk az egyéni előnyök és kockázatok bizonyítékát, amikor a dózis növelése ≥50 morfin milligramm ekvivalensre (MME) / nap, és kerülnie kell az adag> 90 MME / nap növelését, vagy gondosan indokolja a dózis titrálása ≥90 MME / nap értéket.

6 - A hosszú távú opioidhasználat gyakran akut fájdalom kezelésével kezdődik. Ha az opioidokat akut fájdalomra használják, az orvosoknak azonnali felszabadulású opioidok legalacsonyabb hatásos dózisát kell előírniuk, és nem kell nagyobb mennyiséget előírniuk, mint amennyi a fájdalom várható időtartamához szükséges ahhoz, hogy opioidokat igényeljen. Három nap vagy annál rövidebb idő alatt elegendő, míg több mint 7 napig ritkán lesz szükség.

7 - Az orvosoknak értékelniük kell az előnyöket és károkat (kár, sérülés vagy nemkívánatos események) a betegeknél az opioid terápia kezdetétől számított 1-4 héten belül a krónikus fájdalomra vagy az adag növelése előtt. Az orvosoknak értékelniük kell a betegek folyamatos kezelésének előnyeit és károsodását 3 havonta, ha nem gyakrabban. Ha az előnyök nem haladják meg a folyamatos opioid terápia károsodását, az orvosoknak más terápiákra kell összpontosítaniuk, és a betegekkel együtt csökkenteniük kell az opioidokat, vagy csökkenteniük kell az opioidokat.

A kockázat felmérése és az opioidhasználat zavarainak kezelése

8 - Az opioid terápia megkezdése előtt és időszakonként az orvosoknak értékelniük kell az opioidokkal kapcsolatos károk kockázati tényezőit. A kezelési terven belül az orvosoknak magukban kell foglalniuk a kockázatok mérséklésére vonatkozó stratégiákat, beleértve a naloxon felajánlását, amikor az opioid-túladagolás kockázatát növelő tényezők, mint például a túladagolás története, az anamnézisében az anyaghasználat rendellenessége, magasabb opioiddózisok (≥50 MME / nap), vagy a benzodiazepin egyidejű alkalmazása.

9 - Az orvosoknak felül kell vizsgálniuk a beteg által szabályozott hatóanyag-előírások előzményeit az állami vényköteles gyógyszer felügyeleti program (PDMP) adatai alapján annak megállapítása érdekében, hogy a beteg opioiddózisokat vagy veszélyes kombinációkat kap-e, amelyek nagy kockázatot jelentenek a túladagolás kockázatára. Az orvosoknak meg kell vizsgálniuk a PDMP adatait krónikus fájdalom esetén az opioid terápia megkezdésekor, és időszakosan a krónikus fájdalom opioid terápiája során, minden recepttől kezdve minden 3 hónapban.

10 - A krónikus fájdalomra szánt opioidok felírásakor az orvosoknak az opioid terápia megkezdése előtt kell használniuk a vizelet drogvizsgálatát, és legalább évente meg kell vizsgálniuk a vizeletvizsgálatot az előírt gyógyszerek, valamint más szabályozott gyógyszerek és illegális drogok értékelésére.

11 - Az orvosoknak kerülniük kell az opioid fájdalomcsillapítók és a benzodiazepinek egyidejű felírását, amennyire csak lehetséges.

12 - Az orvosoknak bizonyítékokon alapuló kezelést kell biztosítaniuk (általában buprenorfinnal vagy metadonnal kombinálva gyógykezeléssel, viselkedési terápiákkal kombinálva) opioidhasználati zavar esetén.

Milyen iránymutatásokat jelent az artritisz betegek

Kérdés: Úgy tűnik, hogy az opioidok felírására vonatkozó CDC-irányelvek arra összpontosítanak, hogy mikor indítsanak opioid terápiát egy új, fájdalom-tünetekkel rendelkező betegben. Javasolja-e, hogy az opioidok szedése előtt próbálják meg a nem opioid kezeléseket?

Dr. Zashin: Az iránymutatások azt javasolják, hogy a nem opioid kezeléseket próbálják ki, mielőtt a krónikus fájdalomra szánt opioidokat felírnák. A fájdalom nem opioid kezelése többek között a kognitív viselkedési terápia, a társbetegségek kezelése (pl. Depresszió és alvási apnoe), valamint a fájdalmat segítő alternatív kezelések, beleértve az acetaminofent, az NSAID-eket, a tricil antidepresszánsokat, az SNRI-ket (pl. Cymbalta duloxetin) és antikonvulzív szerek (például Neurontin gabapentin).Az opioidok alkalmasak az ízületi gyulladásos betegek esetében, ha fájdalomcsillapításra van szükség, és az adott ízületi gyulladás vagy az alternatív fájdalomcsillapító kezelések standard terápiája nem hasznos vagy ellenjavallt.Kérdés: Az iránymutatások hangsúlyozzák az opioid terápia előnyeinek és kockázatainak mérlegelését. Ez azt sugallja, hogy az egyéni betegértékelés az előnyök és a kockázatok tekintetében szükséges?

Dr. Zashin: A beteg fájdalmának az opioiddal történő megkezdése és folyamatos kezelése egyedi értékelést és újraértékelést igényel a kábítószerre és az előírt fájdalomcsillapításra. Az értékeléseknek meg kell vizsgálniuk az opioid terápia előnyeit, valamint a terápia lehetséges mellékhatásait. Az irányelvek nem korlátozzák az orvos által felírható opioidok mennyiségét, de a krónikus fájdalom kezelésére alkalmazott krónikus fájdalom kezelésére vonatkozóan az alábbi javaslatokat teszi: Krónikus fájdalom esetén:

• Használja a legalacsonyabb hatásos adagot.
• Óvatosan értékelje, hogy az előnyök meghaladják-e a kockázatokat, különösen, ha a dózis napi 50 MME (morfin mg ekvivalens) vagy annál nagyobb (például 50 mg hidrokodon Norco naponta).
• Ne növelje az adag 90 MME / nap vagy annál magasabb értékét.

A betegeknek meg kell érteniük, hogy az orvosoknak egy hónapon belül vagy ennél hamarabb meg kell látniuk őket az irodában, ha az opioidokat krónikus fájdalomra indítják - és legalább 3 havonta az összes opioidot szedő beteg esetében.

Kérdés: Mit kell még a betegnek megértenie az új irányelvekről?

Dr. Zashin: A többi ellenőrzött anyag ellenőrzésére szolgáló vizeletvizsgálatokat a kezelés előtt és a nyomon követés során is meg lehet rendelni, mivel a kábítószerek és más szabályozott anyagok (pl. Benzodiazepinek) kombinációja növelheti a szövődmények kockázatát, beleértve, de nem kizárólag, a légzési problémákat, amelyek életveszélyes.

Alsó vonal

A CDC kijelentette, hogy az iránymutatás a legjobb rendelkezésre álló bizonyítékok alapján nyújt ajánlásokat, amelyeket szakértői vélemények értelmeztek és tájékoztattak. Az ajánlásokat tájékoztató klinikai tudományos bizonyítékok azonban alacsonyak. A jövőbeni iránymutatások fejlesztése érdekében további kutatások szükségesek a kritikus bizonyítékhiányok kitöltéséhez.

A CDC szerint: „Az útmutató alapjául szolgáló bizonyítékok áttekintése jól mutatja, hogy még sok mindent meg kell tanulni a hosszú távú opioid terápia hatékonyságáról, biztonságáról és gazdasági hatékonyságáról. az Országos Egészségügyi Intézetek által támogatott műhely az opioid fájdalomcsillapítóknak a krónikus fájdalom kezelésében betöltött szerepéről, „a bizonyítékok nem elegendőek minden olyan klinikai döntéshez, amelyet a szolgáltatónak meg kell tennie az opioidok krónikus fájdalom kezelésére történő felhasználásáról”.

Mivel új bizonyíték áll rendelkezésre, a CDC újra megvizsgálja az iránymutatást, hogy meghatározza, hogy a bizonyítékok hiányosságai megfelelően záródtak-e, hogy indokolt legyen az iránymutatás frissítése. A kutatás elvégzéséig a klinikai gyakorlat iránymutatásainak a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékokon és szakértői véleményeken kell alapulniuk.

Ez az iránymutatás célja, hogy „javítsa az orvosok és a betegek közötti kommunikációt a krónikus fájdalom opioidterápia kockázatairól és előnyeiről, javítsa a fájdalomkezelés biztonságosságát és hatékonyságát, és csökkenti a hosszú távú opioid terápiával járó kockázatokat, beleértve az opioidhasználat zavarát is., a túladagolás és a halál ”, a CDC szerint. A CDC azt is kijelentette, hogy „elkötelezte magát az iránymutatás értékelésében, hogy meghatározza a tervezett és nem szándékolt ajánlásoknak a klinikusra (azaz az orvosra) és a beteg kimeneteleire gyakorolt ​​hatását, és indokolt esetben felülvizsgálja az ajánlásokat.”

A végső alsó sor: Az iránymutatásokat az opioid kezelés biztonságos használatának javítása és a nem megfelelő használat esetének azonosítása érdekében tették. Nem megfelelő a betegek megfelelő populációjában az opioid terápia megszüntetése.

Ha krónikus fájdalom esetén opioidokat szed, kezdje meg az orvosával a saját előnyeit és kockázatait. Még akkor is, ha a múltban volt ez a vita, tedd meg újra és csináld azt rendszeresen. A fájdalom nem statikus entitás - romlik, és jobb lesz. Az opioidokkal és a fájdalommal kapcsolatos kommunikáció mind az orvos, mind a beteg felelőssége.