Egy magyarázat a fekvőbeteg és a megfigyelési státuszhoz

Az egészségbiztosítók, a Medicare és a kórházak mindig keresik a pénzt megtakarítási módokat. A megfigyelési státusú megfigyelési irányokhoz való hozzárendelése pénzt takarít meg, de végül többet fizethet.

Ha Ön kórházba kerül, akkor fontos tudni, hogy Ön kórházba került-e vagy megfigyelési státuszba került-e. Miért fontos ez és mi a teendő?

Mi a megfigyelési állapot?

Ha a kórházba kerül, statikus státuszt vagy megfigyelési státuszt kap. Ha súlyos problémákat igényel, amelyek rendkívül technikai, szakképzett gondozást igényelnek, statikus státuszt kapnak.

Megfelelő megfigyelési státuszt kap, ha nem elég beteg ahhoz, hogy kórházi felvételt igényeljen, de túl betegek ahhoz, hogy az orvoshoz forduljanak. Vagy lehet, hogy megfigyelési státuszba kerül, ha az orvosok nem biztosak abban, hogy pontosan milyen betegek vagytok. Megfigyelhetik Önt a kórházban, és fekvőbetegekké tehetik, ha jobban megérkezik, vagy ha hazaér, ha jobbá válik.

Hogyan tudom, hogy hozzárendelték-e a megfigyelési státuszt vagy a statisztikai státuszt?

Mivel a megfigyelő betegek egyfajta járóbetegek, egyes kórházakban megfigyelő betegek számára különleges megfigyelési terület vagy a kórház szárnya van. De sok kórház a megfigyelő betegeket ugyanabban a helyiségben helyezte el, mint a betegek.

Ez megnehezíti Önnek, hogy elmondja, hogy fekvőbeteg vagy megfigyelő beteg. Nem feltételezheted, hogy csak azért, mert rendszeres kórházi szobában vagy egy kórházi ágyban van, mint egy gurney-ben, akkor fekvőbeteg.

Azt sem feltételezheti, hogy néhány napig a kórházban voltál, fekvőbeteg. Bár a megfigyelés rövid időre szól, nem mindig működik így.

Hogyan hozzárendelhető a megfigyelésem vagy a kórházi állapot?

A kórházak és az orvosok nem csak egy vagy másik státuszt rendelnek hozzá, mert úgy érzik, hogy tetszik, mert az egyik állapot jobbnak tűnik, vagy azért, mert egy adott státuszhoz rendel. Ehelyett vannak olyan nemzeti irányelvek, amelyeket a Medicare Benefit Policy Manual-ban közzétettek annak megállapítására, hogy kinek van stacionárius státusza, és aki a megfigyelési státuszhoz tartozik.

Ezek az iránymutatások homályosak, mégis bonyolultak és évente változhatnak, így a legtöbb kórház és biztosító társaság olyan szolgáltatást használ, amely kritériumokat tesz közzé, hogy segítsen nekik alkalmazni az irányelveket az egyes betegek számára.

Ezek a fekvőbeteg- és megfigyelési iránymutatások általában két különböző típusú kritériumra vonatkoznak. Az első kritérium a betegség súlyossága: elég beteg-e ahhoz, hogy járóbeteg-felvételt igényeljen?

A második kritérium az igényelt szolgáltatások intenzitása: kell-e eléggé erős vagy eléggé bonyolult kezelés ahhoz, hogy a kórház legyen az egyetlen hely, ahol biztonságosan kaphatja ezt a kezelést? Mindegyik kritérium pont egy nagyon specifikus értékelési pontot tartalmaz, amelyek magukban foglalhatnak olyan dolgokat, mint a vérvizsgálati eredmények, röntgenfelismerések, fizikai vizsga megállapítások és a kezelt kezelések típusai.

Ha a kórházba kerül, a kórház ügyvezetője vagy a hasznosítási felülvizsgálat ápolónő értékelni fogja az esetét, összehasonlítva az orvos megállapításait, a diagnózist, a vizsgálatok és vizsgálatok eredményeit, valamint az előírt kezelést az iránymutatásokkal.Ezután ezeket az iránymutatásokat használja, hogy segítse orvosát a megfigyelési státusz vagy a stacionárius státusz megadásában.

Miért kell a megfigyelési státusz vagy a fekvőbeteg állapota nekem?

Ha fekvőbeteg, de a Medicare vagy az Ön egészségbiztosítója megállapítja, hogy megfigyelési státuszt kellett volna kapnia, megtagadhatja a teljes kórházi kórházi tartózkodást. Valószínűleg nem fogja felfedezni ezt, amíg a kórház nem nyújtotta be a követelést, és azt a biztosítótársaság hetek vagy akár hónapok után tagadta meg a kórházi kezelés után.

Valójában a Medicare és a Medicaid Services központjai vállalatokat követtek a Medicare betegek kórházi kórházi nyilvántartásainak keresésére, annak érdekében, hogy megtalálják a megfigyelési státuszban kezelt fekvőbetegeket. Ez hónapokig vagy akár évek után is megtörténik. Aztán a Medicare visszaviszi az összes pénzt, amit a kórháznak fizetett a felvételért.

A kórházak igyekeznek szorosan követni az iránymutatásokat, mivel ez a legegyszerűbb és leginkább egyetemesen elfogadott módja annak, hogy indokolja, hogy miért adott neked az adott státuszt. Például, ha az Ön egészségbiztosítója vagy a Medicare megtagadja a követelését, mert megállapította, hogy a statisztikai helyett inkább a megfigyelési státuszban kellett volna lennie, a kórház ezt a lemondást küzdi azzal, hogy megmutatja, hogy találkozott az InterQual vagy a Milliman irányelveivel az Ön által kijelölt állapotra. Ha a kórház nem követi szorosan az iránymutatásokat, akkor az visszautasítást követelhet.

Ha azonban a statisztikai státusz helyett megfigyelési státuszhoz van hozzárendelve, bár kevésbé valószínű, hogy a biztosító megtagadja a teljes követelését, még mindig pénzügyi találatot kaphat. Általában a járóbeteg-ellátás költségeinek aránya nagyobb, mint a kórházi befogadás költségei.

Mivel a megfigyelő betegek egyfajta járóbeteg, a számlájuk a Medicare B része, vagy az egészségügyi járulékok részeként a járóbeteg-ellátás része, nem pedig a Medicare A részének vagy az egészségbiztosításuk kórházi kezelésének része. A járóbeteg-lefedettség magasabb, mint a fekvőbetegeknél (ez különösen igaz, ha a Medicare-on van, mivel a B-rész nem rendelkezik zsebkendővel, hacsak nincs Medigap-terv vagy Medicare Advantage). Tehát a megfigyelési szolgáltatások számláinak nagyobb részét fizetheti, mint amennyit fizetett volna a statisztikai szolgáltatásokért.

Ha Ön a Medicare-on dolgozik, akkor a megfigyelési státusz is többet fog fizetni, ha a kórházi tartózkodás után rehabilitációs helyre kell mennie. A Medicare általában fizet egy olyan szolgáltatásért, mint a fizikoterápia egy ápolási otthonban, rövid ideig. De csak akkor jogosult erre az ellátásra, ha három napig fekvőbeteg volt. Ha három napig megfigyelési állapotban van, akkor nem jogosult.

Ez azt jelenti, hogy magának kell fizetnie az ápolási otthon és a rehabilitációs szolgáltatások teljes számláját. Várható, hogy ez a számla több ezer dollár lesz.

Két-fél éjszaka szabály

2013-ban a Medicare és a Medicaid Services (CMS) Központok a „két-fél éjszaka szabálynak” nevezett iránymutatást adták ki, amely segít abban, hogy további azonosításra kerüljenek azok a betegek, akiket a kórházi státuszban részesítenek, és a Medicare A részében (kórházi kezelés) a B rész helyett járnak el.). A szabály kimondja, hogy ha a befogadó orvos elvárja, hogy a betegnek legalább két félidőt lefedő időszakban kell a kórházban tartózkodnia, a gondoskodás a Medicare A. részében kerül kiszámlázásra.

2015-ben a CMS frissítette a két-éjfél szabályt, hogy nagyobb rugalmasságot biztosítson az egyes esetekben történő meghatározásokhoz. Az új iránymutatások általában kórházi tartózkodást igényelnek, amely legalább két középtávra terjed ki, mielőtt a Medicare A része érvényes lenne, de az orvosok mérlegelési szabadságát is elhagyják. Ha az orvos úgy véli, hogy a beteg kezelése indokolt, ha a kórházi tartózkodás időtartama kevesebb, mint két éjszaka, az orvos továbbra is engedélyezheti a beteget kórházban.

Küzdenék a statisztikai státuszért vagy a megfigyelési státuszért?

Annak ellenére, hogy ez bosszantó, nem annyira a megfigyelési státusz, vagy a státusz státusz elleni küzdelem kérdése, mivel gondoskodni kell arról, hogy helyes állapotban legyen és megértse, hogy mit jelent a költségvetés számára.

A kórházi státuszra való áttérés iránti igény, ha valóban illeszkedik a megfigyelési státusz kritériumaihoz, úgy tűnhet, hogy megtakaríthatná a pénzt, ha a járóbiztosítási költségei magasabbak a járóbeteg-ellátásban (megfigyelési státusz), és ez feltétlenül előnyös, ha kórházi ellátást kapnak ha a Medicare-nél vagy, és gondoskodni kell majd a szakképzett ápolási intézetben. Ne feledje azonban, hogy az egészségbiztosítója megtagadhatja a kórházi számlát, ha megállapítja, hogy helytelenül állították be a kórházi státuszt. Sem Ön, sem a kórház nem fog valószínűleg sikeresen küzdeni azzal, hogy az állítólagos megtagadást, mivel nem illeszkedett a fekvőbeteg állapotára vonatkozó irányelvekhez.

Ez azt jelenti, hogy bölcs dolog megkérdezni, hogy milyen konkrét iránymutatásokat alkalmaztak annak eldöntésére, hogy inkább a megfigyelési státuszban kell lennie, mint a statisztikai státuszban. Azt is megkérdezheti, hogy milyen típusú kezelések, vizsgálati eredmények vagy tünetek minősítették Önöket a statisztikai státusz megadásához ezzel az azonos diagnózissal. Ezenkívül fontolóra kell venni, hogy beszéljen a számlázási irodából, aki megbecsülheti költségeit, függetlenül attól, hogy megfigyelési státuszban vagy fekvőbetegben van-e.

Ha túl beteg vagy ahhoz, hogy ezt megtehesse, engedélyt adhat arra, hogy egy megbízható családtag, barát vagy betegügyvéd kérje fel ezeket a kérdéseket, és kövesse nyomon a válaszokat.