A biztosítási kódok megértése a számlázási hibák elkerülése érdekében

A biztosítási kódokat az Ön egészségügyi terve használja, hogy döntéseket hozzon arról, hogy mennyit fizessen az orvosának és más egészségügyi szolgáltatóknak. Jellemzően ezeket a kódokat az előnyök magyarázata és az orvosi számlák látják.

Az előnyök magyarázata (EOB) egy olyan formanyomtatvány vagy dokumentum, amelyet biztosítótársasága küldhet Önhöz néhány héttel vagy hónappal azután, hogy egészségügyi biztosítási szolgáltatást kapott, amelyet a biztosító társaság fizetett.

Az EOB az Ön orvosi számlázási előzményeinek ablaka. Gondosan ellenőrizze, hogy ténylegesen megkapta-e a kiszámlázott szolgáltatást, az orvos által kapott összeget és a megosztás helyességét, és hogy a diagnózis és az eljárás megfelelően szerepel-e a listában és kódolva.

A biztosítási kódok fontossága

Az EOB-k, a biztosítási igénylőlapok és az orvos vagy kórház orvosi számlái nehezen érthetőek, mivel a kódok felhasználják az elvégzett szolgáltatásokat és a diagnózist. Ezeket a kódokat gyakran használják az egyszerű angol nyelv helyett, és hasznos lehet, ha megismerkedhet a kódokkal, különösen, ha egy vagy több krónikus egészségügyi problémája van.

Például az amerikaiak milliói rendelkeznek 2. típusú cukorbetegséggel, magas vérnyomással és magas koleszterinszinttel együtt. Ez az embercsoport valószínűleg több egészségügyi szolgáltatást nyújt, mint az átlagos amerikai, és ezért több EOB-ot és orvosi számlát kell felülvizsgálnia.

Kódoló rendszerek

Az egészségügyi tervek, az orvosi számlázó cégek és az egészségügyi szolgáltatók három különböző kódolási rendszert használnak. Ezeket a kódokat úgy fejlesztették ki, hogy biztosítsák, hogy az egészségbiztosító társaságok következetes és megbízható módon dolgozzák fel az egészségügyi szolgáltatók igényeit és fizessenek az egészségügyi szolgáltatásokért.

Jelenlegi eljárási terminológia

A jelenlegi eljárási terminológia (CPT) kódokat az orvosok az általuk nyújtott szolgáltatások leírására használják. Orvosa nem fizet egészségügyi tervet, kivéve, ha egy CPT-kód szerepel a követelés formanyomtatványában.

A CPT kódokat az American Medical Association (AMA) fejlesztette ki és frissíti. Sajnos az AMA nem biztosít nyílt hozzáférést a CPT kódokhoz. A kódokat használó orvosi számlázóknak kódolási könyveket vagy online hozzáférést kell vásárolniuk az AMA kódjaihoz.

Az AMA oldal lehetővé teszi, hogy keressen egy kódot vagy egy eljárás nevét. A szervezet azonban legfeljebb 5 keresést végez naponta (létre kell hoznia egy fiókot, és be kell jelentkeznie ahhoz, hogy használni tudja a keresési funkciót). Előfordulhat, hogy kezelőorvosa olyan lapot is tartalmaz (találkozási forma vagy "szuperbill"), amely felsorolja az irodájában használt leggyakoribb CPT- és diagnosztikai kódokat. Orvosa irodája megoszthatja ezt az űrlapot veled.

Néhány példa a CPT-kódokra:

• 99201 - irodai vagy egyéb járóbeteg látogatás egy új beteg értékelésére és kezelésére
• 93000 - elektrokardiogram
• 36415 - vénás vérgyűjtés venipunctúrával (vér rajzolása)

Egészségügyi közös eljárás kódolási rendszerA Healthare közös eljárási kódolási rendszere (HCPCS) a Medicare által használt kódolási rendszer. Az I. szintű HCPCS-kódok megegyeznek az American Medical Association CPT-kódjaival.

A Medicare a HCPCS II. Szintnek nevezett kódokat is karbantartja. Ezeket a kódokat azon termékek, kellékek és szolgáltatások azonosítására használják, amelyek nem tartoznak a CPT kódokba, mint amilyenek a mentőszolgálatok és a tartós orvosi berendezések (kerekesszékek és kórházi ágyak), a protézisek, az ortopédiai eszközök és az orvosi rendelőn kívüli kellékek.

Néhány példa a II. Szintű HCPCS-kódokra:

• L4386 - gyaloglás
• E0605 - párologtató
• E0455 - oxigén sátor

A Medicare és a Medicaid Services központjai honlapot tartanak, ahol a frissített HCPCS-kód információ nyilvános.

Nemzetközi Betegségek OsztályozásaA harmadik kódolási rendszer a betegségek nemzetközi osztályozása vagy az ICD kódok. Ezek a kódok, amelyeket az Egészségügyi Világszervezet (WHO) fejlesztett ki, azonosítják az Ön egészségi állapotát vagy diagnózisát. Az ICD-kódokat gyakran a CPT-kódokkal kombinálva használják, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy az Ön egészségi állapota és a kapott szolgáltatások megfelelnek.

Ha például a hörghurut diagnosztizál, és az orvosa elrendelte a boka röntgenképet, valószínű, hogy a röntgen nem fizetendő, mert nem kapcsolódik a hörghuruthoz.A mellkas röntgenfelvétele azonban megfelelő és visszatérítendő.

Néhány példa az ICD-10 kódokra:

• E66.0 - az elhízás a felesleges kalória miatt
• F32.0 - enyhe depresszió
• S93.4 - bokrosodás

A diagnosztikai kódok teljes listája (az ICD-10 néven ismert) letölthető a CMS weboldaláról, és az ICD10data.com meglehetősen egyszerűvé teszi a különböző kódok keresését.

Az USA 2015-ben átállt az ICD-9-ről az ICD-10 kódokra, de a világ többi modern egészségügyi rendszere több évvel korábban is végrehajtotta az ICD-10-et. A CPT-kódokat továbbra is az ICD-10 kódokkal együtt használják (mindkettő orvosi igényekben jelenik meg), mivel a CPT-kódok számlázásra szolgálnak, míg az ICD-10 kódok a diagnózisok dokumentálására szolgálnak.

Kódolási hibák

A három kódolórendszer használata nehézkes lehet a gyakorló orvos és a forgalmas kórházi személyzet számára, és könnyen érthető, hogy miért történik a kódolási hiba. Mivel az Ön egészségügyi terve a kódokat használja arra, hogy döntéseket hozzon arról, hogy mennyit fizessen az orvosának és más egészségügyi szolgáltatóknak, a hibák pénzbe kerülhetnek.

A rossz kód az egészséggel összefüggő feltételekkel jelölheti meg, hogy nincs (még mindig aggódik, hogy a már meglévő feltételek ismét akadályt jelenthetnek a GOP egészségügyi reform-erőfeszítéseinek megszerzésében), túlfizetést okozhatnak orvosának és potenciálisan növelheti a zsebében felmerülő költségeit, vagy egészségügyi terve megtagadhatja a követelését, és nem fizethet semmit. Lehetséges, hogy az orvos, a sürgősségi helyiség vagy a kórház hibásan kódolja a kapott szolgáltatásokat, vagy hibás diagnózist kódol, vagy rossz eljárásokat kódol. Még az egyszerű tipográfiai hibák is jelentős következményekkel járhatnak.

Például: Doug M. kocogás közben esett. A boka fájdalma miatt a helyi sürgősségi helyiségbe ment. A boka röntgenfelvétele után az ER orvos diagnosztizált egy bokros boka és elküldte Dougot, hogy pihenjen. Néhány héttel később Doug kapott egy számlát a kórházból több mint 500 dollárért a boka röntgenért. Amikor az EOB megérkezett, észrevette, hogy egészségügyi terve megtagadta a röntgenkövetést.

Doug hívta az egészségügyi tervét. A vészhelyzetben a számlázási ügyintéző által elkövetett hiba kijavítása egy ideig eltartott. Véletlenül hibás számot tett Doug diagnosztikai kódjában, megváltoztatta az S93.4-et (elcsípett boka) S53.4-re (elkenődött könyök). Doug egészségügyi terve megtagadta az állítást, mert a boka röntgenfelvétele nem olyan teszt, amely akkor történik, ha valaki könyök sérülést szenved.

Az orvosi igény kitöltésének és benyújtásának folyamatában több lépés is van. Útközben a folyamatban résztvevő emberek és számítógépek hibázhatnak. Ha a követelését megtagadták, ne légy félénk, hogy felhívja mind az orvos irodáját, mind az egészségügyi tervét.