A hálózati rés kivételei segíthetnek a szükséges gondozásban

A hálózati rés kivétel az egészségügyi biztosítótársaságok eszköze, amely kompenzálja a szerződéses egészségügyi szolgáltatók hálózatának hiányosságait. Ha az Ön egészségbiztosítója egy olyan hálózati rés kivételt biztosít Önnek, amelyet klinikai rés kivételnek is neveznek, lehetővé teszi, hogy egészségügyi szolgáltatást nyújtson egy hálózati szolgáltatótól, miközben az alacsonyabb hálózati költségmegosztási díjakat fizeti.

Mi a hálózati rés kivétel?

Hálózati rés kivétel nélkül, ha a hálózaton kívüli szolgáltatót látja, akkor többet fog fizetni, mint amennyit fizetett volna, ha hálózati szolgáltatót használna. Ha rendelkezik HMO-val vagy EPO-val, akkor az egészségügyi terv nem fizet ki egy hálózati díjat a hálózaton kívüli ellátás költségéről, hacsak nem kap hálózati rést. Ha van PPO vagy POS terved, az egészségügyi terved segít megfizetni a hálózaton kívüli gondozásért. Ugyanakkor a levonható, érmékbiztosítás és a másolatok jelentősen nagyobbak lesznek, ha a hálózaton kívüli szolgáltatót használja, mint amikor hálózati szolgáltatót használ.

A hálózati rés kivételének kérése az egészségbiztosítótól hivatalosan arra kéri a biztosítót, hogy fedezze a hálózaton kívüli szolgáltatótól kapott ellátást a hálózati díjszabással. Ha a biztosító megadja a hálózati rés kivételét, akkor az adott hálózaton kívüli ellátásért fizetnie kell az alacsonyabb hálózaton belüli levonható, megfizethető vagy biztosítót.

Miért segíthet a hálózati szakadék kivétel?

Először is, vegye figyelembe, hogy az egészségügyi terv nem lesz kívánatos hálózati rés kivételére. Ez extra munkát jelent számukra, és végül is drága lehet. Ha azonban az egészségügyi tervben nincs olyan hálózati szolgáltató, amely az Ön területén van, vagy ha ez a szolgáltató nem tudja biztosítani a szükséges egészségügyi szolgáltatást, nem igazságos, ha magasabb költségmegosztást fizet csak azért, mert a az egészségügyi terv nem rendelkezik megfelelően robusztus szolgáltatói hálózattal. Tehát a biztosítók hálózati rés-kivételt biztosíthatnak, hogy lehetővé tegyék a szükséges ellátást a hálózati szolgáltatótól anélkül, hogy többet fizetnének, mint amennyit meg kell fizetnie.

Az okok, amelyek miatt hálózati rés kivétel lehet

Valószínűleg nem kap hálózati rés kivételt, kivéve, ha a következő igaz:

Az Ön által kért gondozás fedezett ellátás, és orvosi szempontból szükséges.
Nincs olyan hálózati szolgáltató, amely ésszerű távolságon belül képes biztosítani a szükséges szolgáltatást. Minden egészségügyi terv önmagában meghatározza, hogy milyen ésszerű távolság van. Egyes egészségügyi tervekben ez 50 mérföld lehet. Más esetekben nagyobb vagy kisebb távolság lehet.

Ha a helyzet megfelel a fenti követelményeknek, és olyan hálózaton kívüli szolgáltatót talál, amely minden igényt kielégít, kérelmet küldhet az egészségbiztosítójának a hálózati rés kivételéről. Bizonyos esetekben a hálózaton kívüli szolgáltató hajlandó ezt megtenni; más esetekben magának kell tennie.

Kérje meg a hálózati rés kivételét az ellátás megkezdése előtt. Ha megvárja, amíg meg nem szerezte a gondoskodást, az egészségügyi tervet a hálózaton kívüliként fog feldolgozni, és többet fog fizetni.

A hálózati rés kivétel csak egy egyedi szolgáltatást foglal magában

A hálózati rés kivétel nem teszi lehetővé, hogy a kívánt időponttól függetlenül a hálózaton kívüli szolgáltatót láthassa. Ehelyett, ha egy biztosító egy hálózati rés kivételt biztosít, a kivétel általában csak egy bizonyos, a hálózaton kívüli szolgáltató által meghatározott korlátozott időn belül nyújtott szolgáltatást fed le.

Mire lesz szüksége a kivételkéréshez

A hálózati rés kivételének kérésekor a következő információk szükségesek:

A CPT vagy a HCPCS kód, amely leírja a szükséges egészségügyi szolgáltatást vagy eljárást.
A diagnózist leíró ICD-10 kód.
A hálózaton kívüli szolgáltató elérhetőségei.
A dátumtartomány, amely alatt a kívánt szolgáltatást kapja. Például 2018. február 1-jétől 2018. július 31-ig.
A földrajzi területen ugyanazon szakterületen található bármely hálózati szolgáltató neve és annak magyarázata, hogy az adott hálózati szolgáltató nem tudja teljesíteni a szolgáltatást.

Annak érdekében, hogy a hálózati rés kivétel tartalmazza a szükséges szolgáltatásokat, szerezze be a CPT-kódokat, a HCPCS-kódokat és az ICD-10-kódokat a hálózaton kívüli szolgáltatótól. Ha ez nehéz, mert valójában még nem volt találkozója a szolgáltatóval, akkor az orvos, aki utalt rá, előfordulhat, hogy megadja a szükséges orvosi kódokat.

Magyarázza el, miért nem fogja megszakítani a hálózaton belüli szolgáltatót

Ha vannak olyan hálózati szolgáltatók, amelyek ugyanazt a speciális szolgáltatást nyújtanak, mint a hálózaton kívüli szolgáltató, akkor hálózati rés kivételét kéri, ezért meg kell magyaráznia az egészségbiztosítójának, hogy miért nem tudja használni a hálózaton szolgáltatót.

Íme egy példa. Tegyük fel, hogy fülsebészetre van szükség, és hálózati rés kivételre van szükség, hogy fedezze a műtétet végző, külső hálózaton kívüli otolaryngologist. Azonban a földrajzi területen belül van egy hálózaton belüli otolaringológus. A hálózaton belüli otolaryngológus idős, kézmozdulattal rendelkezik, és így nem végez műtétet. Ha nem proaktívan elmagyarázza az egészségügyi tervet, hogy miért nem tudja a hálózati otolaryngológus biztosítani a szükséges szolgáltatást, a kérését valószínűleg megtagadják.

Mi a teendő, ha a kérését megtagadta

Ne adjon fel még akkor is, ha a kérését megtagadja. Hívja fel egészségbiztosítóját, hogy megtudja, miért. Néha a kérelmeket egy egyszerű okból, például:

A biztosító nem tudott kapcsolatba lépni a hálózati szolgáltatóval.
A biztosító úgy gondolja, hogy vannak olyan hálózati szolgáltatók, amelyek képesek ugyanazt a szolgáltatást nyújtani.
A biztosító nem rendelkezik a helyes címmel, és úgy gondolja, hogy közelebb állsz a hálózati szolgáltatókhoz, mint te.

Mindezen hibák kijavíthatók. Miután megértette, hogy miért utasították el a kérést, vagy fellebbezheti a döntést, vagy új kérelmet nyújthat be, amely további információkat tartalmaz a kérésének megerősítéséhez.