Az elektronikus egészségügyi dokumentumokban lévő másolási beillesztés csapdái

A másolás-beillesztés az egyik leghasznosabb funkció az elektronikus dokumentációs rendszer felhasználóinak. A klinikusok elektronikus egészségügyi nyilvántartásokat használnak, hogy dokumentálják az egészségügyi találkozás részleteit. Ilyen részletek a beteg által jelentett tünetek, a fizikai vizsga, a vizsgálati eredmények, a diagnózis, az értékelés és a kezelési tervek. Amikor a beteg problémája ismétlődő vagy krónikus, a klinikusnak meg kell ismételnie az azonos problémára vonatkozó frissítéseket ismételten.

A hatékonyság növelése érdekében a klinikus használhatja a másolás-beillesztést, hogy a dokumentáció egy részét egy rekordról továbbítsa.

Míg a másolás-beillesztés kényelmes eszköz a elfoglalt klinikusok számára, pontatlan, félrevezető és potenciálisan veszélyes hibákhoz vezethet az EHR-ben. Aggodalomra adtak okot az ápolónőknél is, akik a másolás-beillesztést és a másolatot előremutató lapokat használják, ami potenciálisan pontatlan vagy elavult információkat eredményezett. Ez a cikk a nem megfelelő másolás-beillesztés klinikai hibáira összpontosít.

A betegellátásra vonatkozó elavult információk

A fő probléma az, hogy az egykor pontos adatok pontatlanná válnak, ha nem frissítik a beteg aktuális állapotát. A másolás-beillesztésnél túl könnyű az információ terjesztése és elhanyagolása a frissítéshez.

Vegyük például a következő leírást a tüdőgyulladásra hospitalizált betegről, aki a bal láb lábát a kórházi kurzus harmadik napján fejti ki. A kezelőorvos ultrahangot rendel, hogy meghatározza, hogy a lábduzzanat mély vénás trombózis (vérrög) következménye.Az orvos jegyzetének végén található rövid összefoglaló tartalmazza a páciens tüdőgyulladásának leírását, valamint az alábbi állítást:

- Bal lábfej duzzanat. Rendelték a vénás Doppler ultrahangot.

Később azon a napon az orvos megtudja, hogy az ultrahang negatív.

A következő napon, hogy időt takarítson meg, a copy-paste funkciót használja, és az előző naptól ugyanezt az összegző nyilatkozatot illeti be a jegyzetbe. De elhanyagolja, hogy az ultrahang eredményekkel frissíti a jegyzetet.

Mivel nem frissítette az információt, a rekord már elavult és ezért pontatlan. Azt állítja, hogy az ultrahang állapota „megrendelésre kerül”, de az ultrahang ténylegesen megtörtént, és az eredmények ismertek.

Kevesebb és kevesebb EHR-jegyzet van beírva manuálisan

Az elavult, pontatlan orvosi nyilvántartások befolyásolhatják a beteg biztonságát, különösen akkor, ha más klinikusok (például a szakemberek és tanácsadók) a jegyzetre támaszkodnak, hogy naprakészen tartsák a beteg fejlődését. A hiba valószínűsége megszorozódik, ha a pontatlan információkat az EHR-ben és más kapcsolódó egészségügyi információs rendszerekben a beteg rekordja alatt terjesztik.

Ez a probléma a fekvőbeteg- és járóbeteg-nyilvántartásban fordulhat elő. 2013-ban a Cleveland Case Western Reserve University egyetemi tanára, Daryl Thornton asszisztens vezetett egy tanulmányt, mely szerint a jegyzetek 82 százaléka egy rezidens orvos által létrehozott intenzív osztályon (képzésben) és a kezelőorvosok (teljes képzettségű) által létrehozott jegyzetek 74 százaléka. legalább 20 százaléka másolt információt az értékelés és a tervet tartalmazó szakaszban. 2017 augusztusában egy tanulmányt is publikáltak az American Medical Association (JAMA) folyóiratában, amely megmutatta, hogy a másolási és beillesztési adatokkal kapcsolatos helyzet továbbra is aggasztó.

A kaliforniai Egyetem kutatói, San Francisco elemezte a 460 klinikus által 8 hónapon keresztül írt járóbeteg-előrehaladási jegyzeteket. Megállapították, hogy a jegyzetek kevesebb, mint egyötöde kézzel íródott be. Gyakran az orvosok átmásolták vagy importálták a bejegyzéseiket. A rezidensek gyakrabban használták ezeket a technikákat, mint az orvostanhallgatók, az előbbiek csak kézzel írták fel jegyeik 10 százalékát.

A másolás-beillesztés másik hátránya, hogy elriasztja a klinikusokat abban, hogy kritikus gondolkodási képességeket gyakoroljanak a folyamatban lévő beteg állapotának elemzésében, összegzésében és közlésében. A másolás-beillesztéssel a haladási jegyzetek könnyedén megduzzadhatnak idegen, elavult információkkal, miközben eltakarják a beteg állapotáról szóló legfontosabb részleteket.

Legjobb gyakorlati ajánlások a kockázatok megfékezésére

Az American Health Information Management Association javasolja, hogy „ A másolási / beillesztési funkciók használatát az EHR-kben csak erős technikai és adminisztratív ellenőrzések jelenlétében szabad megengedni, beleértve a szervezeti politikákat és eljárásokat, a felhasználói képzésben és oktatásban való részvétel követelményeit, valamint a folyamatos felügyeletet. ”

Míg a másolási paszta bizonyos körülmények között növelheti a hatékonyságot, az előnyöket meg kell mérlegelni az elavult, pontatlan és szükségtelenül hosszadalmas dokumentáció létrehozásának lehetőségével az EHR-ben.

A betegek biztonságának és a jegyzetek minőségének növelése érdekében különböző stratégiákat javasoltak. Például a jelenlegi kórházi és intézményi politikákkal összhangban a másolt és importált tartalmaknak egyértelműen azonosíthatónak kell lenniük, és az eredeti szerzőt, a belépés időpontját és dátumát meg kell jegyezni. Az utolsó szerzőnek tudatában kell lennie annak, hogy ő felelős az aláírt dokumentum teljes tartalmáért. Ez arra ösztönzi a klinikusokat, hogy gondosan frissítsék és felülvizsgálják jegyzeteiket. Sok nagy egészségügyi intézmény most is tiltja vagy korlátozza a diákokat a jegyzetek másolásától.

Általában egy átgondolt és mért megközelítést részesítettünk előnyben, amely magában foglalja a személyzet oktatását és a jegyzetek gondos figyelemmel kísérését.

• Részvény
• megfricskáz
• Email
• Szöveg

Segített ez az oldal? Köszönjük a visszajelzést! Milyen aggályai vannak? Cikk forrásai

• Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Biztonságos gyakorlati ajánlások a kórházi beállításoknál a másolás-továbbítás használatához. Jt Com J Qual Patient Saf. 2017;43:375-385.
• Az Amerikai Egészségügyi Információs Menedzsment Egyesület. A másolás és beillesztés funkcióinak megfelelő használata az elektronikus egészségügyi dokumentumokban. 2014-ben.
• Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. A kritikus gondozás előrehaladási jegyzeteiben szereplő látogatók és lakosok által másolt információk előfordulása. Crit Care Med. 2013, 41 (2): 382-8. doi: 10,1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
• Wang M, Khanna R, Najafi N. Az elektronikus egészségügyi nyilvántartás előrehaladási jegyzeteiben szereplő szöveg forrásának jellemzése. JAMA Belső Orvostudomány. 2017;177(8):1212-1213.
• Weis J, Levy P. Témák a gyakorlatban: Másolás, beillesztés és klónozott megjegyzések az elektronikus egészségügyi dokumentumokban. Mellkas. 2014;145:632-638.