Hozzászólás AHCA, mi a következő az egészségügyi reformra?

Amikor Donald Trump 2016 novemberében megnyerte az elnökválasztást, a megfizethető gondozási törvény (más néven Obamacare) jövője hirtelen nagyon bizonytalan volt.

Az ACA korábbi akadályokkal szembesült, beleértve a 2012-es Legfelsőbb Bíróság ügyét, amely szerint a törvény egyéni megbízatása alkotmányos volt (de nem az, hogy az államok kiterjesszék a Medicaid-ot annak érdekében, hogy megtartsák a meglévő Medicaid finanszírozást), valamint a 2015-ös Legfelsőbb Bíróság ügyét, amelyben az ACA a prémium-támogatásokat minden államban jogszerűnek ítélték. Természetesen a törvényalkotás óta is létezik egy sor törvényes támadás. Az említett törvények egyike sem volt valódi esélye az Obama elnök vétó tollának köszönhetően.

2016. november 9-én a dolgok nagyon különbözőnek tűntek. A kongresszusok mindkét kamarájában republikánus többséggel és a fehér házban lévő republikánusokkal, akik az ACA-nak a kapukról való hatályon kívül helyezésének platformján kampányoztak, úgy tűnt, hogy kevés a megállás a GOP hét éven keresztül nem fogadta el az ACA-t.

De az ACA szorosan szövött az egészségbiztosítási rendszerünk struktúrájába, és az egészségbiztosítással rendelkezők száma mintegy 20 millióval nőtt az ACA következtében (többnyire Medicaid bővítés és az egyéni piaci lefedettség révén, bár néhány fiatal felnőttek, akik a szülők egészségügyi tervei alapján fedeztek fel). Az ACA visszavonása és / vagy cseréje sokkal nagyobb kihívást jelentett, mint először.

Mi történt eddig?

Januárban, mielőtt Trump hivatalba lépett, a kongresszus elfogadta S.Con.Res.3-at, egy olyan költségvetési állásfoglalást, amely megkapta a labdát az ACA kiadással kapcsolatos szempontjainak hatályon kívül helyezésével. A határozat rendezte a kongresszusi bizottságokat egy olyan egyeztető törvénytervezet kidolgozására, amely a szövetségi költségvetést közvetlenül befolyásoló ACA részeinek hatályon kívül helyezésére vagy módosítására szolgálna (a megbékélési számlák bizonyítékmentesek, ezért csak egy egyszerű többségre van szükségük; azonban a költségvetést közvetlenül érintő rendelkezésekre).

Az ACA-val kapcsolatos számos nem egyeztető jogszabályt 2017 elején vezették be, de egyikük sem haladt előre. Március elején került bevezetésre az egyeztetési törvényjavaslat, amely a januári költségvetés-felbontásból, az Amerikai Egészségügyi Törvényből vagy az AHCA-ból származik.

De 18 napos rohamos tárgyalások és az utolsó pillanatban bekövetkezett változások után Paul Ryan (R, Wisconsin) Trump és House Speaker előterjesztette a jegyzőkönyvet, mielőtt egy március 24-én megrendezett Ház szavazásra került volna. hogy az ACA itt volt, hogy maradjon a közeljövőben, és hogy a republikánusok a napirendjük más elemeire fognak lépni.Ez az érzés azonban rövid életű volt. A következő hét elején Ryan megjegyezte, hogy az AHCA visszatért az asztalra. A Szabad Szabadság Kaukázus, a republikánus képviselők konzervatív csoportja, a többi törvényhozóval együtt a spektrum konzervatív végére, nagy erőfeszítéseket tett az ACA hatályon kívül helyezéséről, és nem akart ilyen gyorsan lemondani.

Miért sikertelen volt az AHCA az első alkalommal?

A republikánusok többséggel rendelkeznek a házban, de ha több mint 22 republikánus törte meg a pártját, az intézkedés nem megy át. Az AHCA-n át tartó márciusi bemutatás során legalább 33 republikánus volt, akik nem támogatták a jogszabályt (a demokraták egyetemlegesen ellenezték).

De ezek a 33 republikánus nem egyesültek álláspontjukban; nagyon különböző okaik voltak az AHCA ellen. A spektrum konzervatív végén a Freedom Caucus tagjai úgy vélték, hogy a jogszabályok nem mennek elég messzire az ACA hatályon kívül helyezéséhez, amelyet teljes mértékben megszüntetnének (a megbékélési jogszabályok nem tudnák teljesen hatályon kívül helyezni az ACA-t, de a Freedom Caucus-ot) a tagok legalább olyan erőteljes számlát akartak, mint a HR3762, amelyet Obama elnök vétó 2016-ban vetett ki).

És a spektrum mérsékeltebb végén a törvényhozók aggódtak a CBO előrejelzésével kapcsolatban, hogy a nem biztosított lakosság 24 millió emberrel fog nőni az AHCA alatt, valamint az AHCA Medicaid bővítésében és a szövetségi Medicaid finanszírozásában.

Mi történik a 2. fordulóval?

Április elejéig a House republikánusok, Mike Pence alelnök és Tom Price titkárnő erőteljes részvétele mellett úgy tűnt, hogy a módosított jogszabályaik kiadásának szélén álltak, de még mindig tárgyalásokat folytattak a módosításokról.

A probléma abból ered, hogy a republikánus diszkrimináció az első körben a mérsékelt és a politikai spektrum jobb szélén lévő emberekből származik. A Freedom Caucus tagok megnyugtatására bevezetett változások biztosan elidegenítik a mérsékelt republikánusokat, és fordítva.

Kezdetben a Pence és a republikánusok vezetői felajánlottak egy olyan mentességi rendszert, amely az államok képesek lennének használni az ACA alapvető egészségügyi ellátási követelményeinek módosítására és az ACA tilalmára az egészségbiztosítási díjak alapjait a kérelmezők orvosi előzményei alapján. A Freedom Caucus tagjai azt akarják, hogy az államok meghatározhassák saját lényeges egészségügyi előnyeiket annak érdekében, hogy csökkentsék az egészségbiztosítás hatálya alá tartozóakat. Azt is szeretnék kiküszöbölni a jelenlegi gyakorlatot, hogy az egészséges és beteg betegek ugyanazokat a díjakat fizetik.

Az ACA szerint a díjak életkor szerint változhatnak (a régebbi enrollees 3: 1 aránya a fiatalabbakhoz képest), a dohányzás (akár 1,5: 1 arány) és az irányítószám. A kérelmező orvosi története azonban nem része az egyenletnek.

2014-ig az egészségügyi biztosítótársaságok a legtöbb államban felülvizsgálták a kérelmezők orvosi előzményeit és felhasználhatják ezt az információt a díjak meghatározására. Elutasíthatják a pályázatokat is, ha a meglévő feltételek elég komolyak voltak. Az AHCA számára javasolt módosítások nem teszik lehetővé a biztosítók számára, hogy elutasítsák az orvosi előzményeken alapuló kérelmezőket, de a kritikusok megjegyezték, hogy ha a betegpályázók számára drámaian megnőne a díjak, akkor lényegében kiküszöbölné az ACA védelmét a már meglévő feltételekkel rendelkező emberek számára. Különösen igaz ez, ha az állam módosítja az ACA alapvető egészségügyi ellátási követelményeit is, mivel a kérelmező megállapíthatja, hogy a már meglévő feltételek technikailag „fedettek”, de a terv nem nyújt előnyöket a szükséges gondozási területen.

A mérsékelt republikánusok megnyugtatásához egy másik javaslat is lebegett. Lehetővé tenné az államok számára, hogy mentességet kapjanak az alapvető egészségügyi ellátások és az ACA prémium életkorának módosítására (így az idősebb pályázók akár ötször annyira kerülnek felszámolásra, mint a fiatalabb pályázók, háromszor helyett), de nem engedné, hogy a díjak alapuljanak kérelmezők orvosi előzményei.

Április 5-ig a két javaslat közötti különbség miatt a tárgyalások legalább ideiglenesen lebontottak. A House Freedom Caucus tagjai nem akarnak biztosítani, hogy az államok megengedhetik, hogy a biztosítók visszatérjenek az orvosi jegyzésre a prémiumok megállapításához, mivel úgy vélik, hogy ez a kulcs a lakosság többségének díjak csökkentéséhez (azaz azok, akiknek nincsenek meglévő feltételei).

A spektrum másik végén a mérsékelt republikánusok úgy vélik, hogy az orvosi előzményeken alapuló prémiumokra való visszatérés lényegében eltörölné az ACA védelmét a már meglévő feltételekkel rendelkező emberek számára, ami a törvény egyik legnépszerűbb rendelkezése.

A törvényalkotók azt javasolják, hogy az AHCA-nál felosztott pénzeket biztosítsák az államok számára a biztosítási piacok stabilizálására, és ahelyett, hogy a magas kockázatú medencék rekreációjára irányulna. Ezek a nagy kockázatú poolok olyan, már meglévő feltételekkel rendelkező személyeket fedeznének fel, akiket a magánpiacon árulnak, ha a díjak függenek az enrollees egészségügyi állapotától. Az ACA-t megelőzően 35 államban magas kockázatú poolok voltak, és jellemzően alulfinanszírozottak voltak. A magas kockázatú medencékhez való visszatérés megoldásként ellentmondásos, és sokkal több finanszírozást igényelne, mint a múltban kapott poolok.

Hova megyünk innen?

Bár Trump és Pence utaltak arra, hogy hamarosan egy üzlet jön létre, a tárgyalások messze elmaradnak, és nincsenek nyilvánosan elérhető módosítások az AHCA szövegében. A tárgyalások a tavaszi szünet után is folytatódhatnak, de lehet, hogy a republikánus delegáció mindkét végére egyszerűen nem elég a középpont, hogy megegyezzenek az előre haladó pályáról.

Ha a jogszabályok nem kerülnek át az ACA hatályon kívül helyezésére vagy megváltoztatására, akkor a terület joga marad. A jövője azonban nagymértékben függ a Trump-adminisztráció által elvégzendő intézkedésektől.

A biztosítók hónapok óta észrevették, hogy némi piaci stabilizációs intézkedést kell bevezetniük annak érdekében, hogy továbbra is biztosítsák a lefedettséget 2018-ban. Két biztosító - Humana és Iowa Wellmark - már bejelentette, hogy nem fognak részt venni az ACA-ban az egyéni piac következő évében, és mások kövessék a példát, ha úgy érzik, hogy túl sok bizonytalanság van a következő események tekintetében.

Ház v. Ár: A költségmegosztási támogatási eljárás

Az ACA költségmegosztási támogatása jelenleg a House Republicans által 2014-ben benyújtott peres eljárás (House v. Price, korábban House v. Burwell) tárgya. A törvényhozók (amelyek ironikusan magukban foglalják Tom Price-t, akik Grúzia 6. kerületét képviselték a házban, korábban) a Trump által a HHS vezetésére, ahol ő most az alperes, azt állítja, hogy a költségmegosztási támogatásokat illegálisan finanszírozzák, mivel a pénzt nem osztották fel jogszabály. Az öltönyük érdeme volt, és a kerületi bírósági bíró 2016 májusában uralkodott.

Az Obama-adminisztráció fellebbezést nyújtott be, amely időközben megtartotta a biztosítói költségmegosztási támogatásokat. Aztán, miután Trump megnyerte a választásokat, a House republikánusok azt kérték, hogy tartsák fenn az ügyet, miközben megszüntették az ACA jövőjét. Az állapotjelentést május 22-én bíróság elé kell terjeszteni.

Ha a House republikánusok kivonják az ügyet, vagy ha a kongresszus úgy dönt, hogy a költségmegosztási támogatások megfelelő finanszírozására dönt, a House v. Másrészről, ha a Trump-adminisztráció lemondaná az Obama-adminisztráció által elindított fellebbezést, az egyes piacok széles körű összeomlást tapasztalnának (a biztosítóknak van egy menekülési kikötő záradékuk az HealthCare.gov-al kötött szerződésekben, amelyek lehetővé teszik számukra, hogy kilépjenek a tőzsdéből, ha a költség - megszüntetik a támogatási támogatásokat).

Piaci stabilizációs erőfeszítések

2017 februárjában a HHS számos szabályváltozást javasolt az egyes piacok stabilizálására. Ugyanakkor Trump napja az egyik végrehajtó parancs, amely a szövetségi ügynökségeket arra kényszeríti, hogy legyenek engedelmesek az ACA végrehajtásában, ellenkező hatása van.

Például az IRS-nek szigorúbbá kellett válnia a 2016. évi adóbevallások feldolgozásának tekintetében az ACA egyedi megbízatásával kapcsolatban. De a végrehajtó parancsot követve megfordították a tanfolyamot, és a feldolgozás visszatér ugyanúgy, mint a korábbi években. Bármi, ami gyengíti az egyéni megbízást, végül gyengíti a biztosítási piacok stabilitását, mivel kevesebb egészséges ember vesz részt a lefedettségben.

Mi a következő lépés?

Ezen a ponton az ACA és a 2018-as egyéni egészségbiztosítási piac jövője nagyon magas a levegőben. A republikánusok jogalkotói és a Fehér Ház arra törekszenek, hogy újjáélesztik az AHCA-t, de nem világos, hogy képesek-e erre. Még ha az ACA változatlan marad, a sikeres biztosítási piacok azonban stabil szabályokat, megfelelő finanszírozást és kiegyensúlyozott kockázati poolet igényelnek. Még nem tudjuk, hogy mindez hogyan fog rázni az elkövetkező néhány hónapban.