Tudjon meg többet a zsebszám-maximumról

Az egészségbiztosítás legfeljebb a legnagyobb összeg, amelyet évente meg kell fizetnie az Ön egészségügyi ellátásának költségeire, feltéve, hogy olyan ellátást kap, amelyet a biztosítási terv fedez, és használjon hálózati kórházakat és orvosokat.

Miután kifizette a levonható összegeket, a társfizetéseket és a biztosításokat, hogy elérje a maximumot, az egészségbiztosítója megfizeti az összes többi, a hálózaton belüli, orvosi szempontból szükséges egészségügyi ellátást az adott év hátralévő részére.

De ez nem mindig működik így. Annak ellenére, hogy a legmagasabb szintű költség nem korlátozódik a pénzügyi kockázatokra, ha magas egészségügyi ellátási költségei vannak, az egészségügyi biztosítótársaság nagyobb pénzügyi kockázatot jelent. Az egészségbiztosítók ezért kreatív technikákat fejlesztettek ki a kockázat csökkentésére. Ezek a technikák zavart okoznak azzal kapcsolatban, hogy mi számít a maximális zsebében, mit fizet az egészségbiztosítója, miután elérte, és mennyire valójában a zsebkorlátja van.

Hogyan lehet az Out-of-Pocket Maximum Általában Művek

Nézzünk egy példát: Önnek 1000 dolláros levonhatója van, 20 százalékos érménnyel, és évente 5000 dollárnyi limit nélkül.

Megtöri a bokáját. Az éjszaka műtétére került. A sebészeti hely megfertőződik. Két hétig kórházi állapotban van, két műtétet végez, és otthoni egészségügyi ellátáson keresztül további három hétig kap IV antibiotikumot.

Itt van, hogy a számlák összegyűljenek nélkül a zsebszámú maximum val vel legfeljebb 5 000 dolláros zseb:

• A segélyhívó számlát 4000 dollár.
  • A kiegyenlíthetetlen limit nélkül az 1000 dollár levonható és 600 dolláros összegű biztosítékot fizet.
  • A zsebkorláton kívül ugyanaz a $ 1000 levonható és 600 dollár a biztosításban.
• A kórházi számla 40 000 dollár.
  • A zsebhatár nélkül, 8 000 dollárért fizetsz (20 százalék).
  • A zsebkorláton kívül csak 3,400 dollárt fizet. Elérte a maximális zsebét, és abbahagyja a fizetését (az $ 5,000 összeget az $ 1000 levonható, 600 dolláros összegű biztosítás az ER-látogatásért, és 3400 USD-t biztosít a kórházi számlára).
• Az otthoni egészségügyi számla 3000 dollár.
  • A zsebhatár nélkül, 600 dollárt fizetsz.
  • A zsebkorlát nélkül nem fizetsz semmit. Az Ön egészségbiztosítója fizeti az otthoni egészségügyi ellátás teljes költségét, mert már elérte a maximumot.
• A törött boka összköltsége 47 000 dollár.
  • A zsebhatár nélkül, 10 200 dollárt fizetsz; a biztosító 36.800 dollárt fizet.
  • A zsebkorláton belül 5000 dollárt fizetsz; a biztosító fizet 42 000 dollárt.
• Az év folyamán több egészségügyi szolgáltatásra van szükség.
  • Kizárólag zsebhatár nélkül, fizetné a 20 százalékos biztosítást.
  • A zsebkorlát nélkül semmit nem fizet.

Az Out-Of-Pocket szabályok jelentősen változottak 2014 előtt

Az 5 000 dolláros zsebpénz megtakarított egy csomó pénzt, de az egészségbiztosítónak annyi költséget fizetett, mint amennyit megmentett. Mielőtt a megfizethető ápolási törvény elkezdte szabályozni a zsebhatárokat, néhány egészségbiztosító különböző stratégiákat alkalmazott, hogy költségeit (és díjait) a lehető legalacsonyabb szinten tartsa. Ezek a kiigazítások többet költöttek az Ön egészségügyi ellátásának költségeire: többet fizetnek, és kevesebbet fizetnek. Ehhez a biztosítók három alapvető technikát alkalmaztak, amelyek egyike sem engedélyezett az ACA-nak köszönhetően:

1. 1. levonható
   2. copayments
   3. Gyógyszergyűjtés
   4. Tesztbiztosítás
   5. A hálózaton kívüli ellátás biztosításával
2. Az első technika megnehezítette az Ön számára, hogy elérje a korlátot, mivel nem tölti be az összes költségét a zsebében lévő maximumra. Előfordulhat, hogy egy biztosító úgy döntött, hogy ezek közül egy vagy többet nem számol be a határhoz: Tegyük fel, hogy az Ön egészségügyi tervének szabályai nem számoltak be a levonhatónak a zsebében lévő maximumra. Ha 1000 dolláros levonható és 5000 dollárnyi zsebében van, akkor 6000 dollárt kell fizetnie, mielőtt a biztosító elkezdte a költségek 100% -át felvenni. A HealthPocket 2013-as tanulmánya szerint a magántulajdonban lévő egészségügyi tervek 38 százaléka nem számolt be a levonhatónak a zsebében lévő maximumra.
3. A második technikában a biztosító nem fizetett egészségügyi költségeinek 100% -át, miután elérte a kiugró határértéket.
   1. Például egy egészségügyi tervhez szükség lehet arra, hogy minden alkalommal, amikor meglátogatja az orvosát, továbbra is fizet, ha már elérte a maximumot. Ebben az esetben a maximum elérése megóvta volna Önt az év hátralévő részében történő biztosításért, de nem a kifizetések kifizetésétől.
   2. Ismerje meg a különbséget a másolatok és a biztosítás között.
   3. Néhány egészségügyi terv kizárta a vényköteles gyógyszerek biztosítását a zsebéből. Ebben az esetben továbbra is meg kell fizetnie a vényköltségek részarányát, még akkor is, ha elérte a zsebében lévő határértéket. Ha a gyógyszerek 30% -át biztosítaná, és egy magas árú biológiai kábítószerrel foglalkozott, amely évente 30 000 dollárba kerülne, 9000 dollárt fizetne a kábítószerért, annak ellenére, hogy maximum 5000 dollár volt.
4. A harmadik technika különálló, max. A leggyakoribb példa volt, hogy a vényköteles gyógyszerek maximálisan kihasználatlanok voltak, és minden más számára különálló, maximum zsebben volt.
   1. Miután elérte a zsebkorlátot gyógyszerek, a biztosító a gyógyszerek költségének 100% -át fedezte, de továbbra is kifizette a nem gyógyszerköltségek részarányát. Miután elérte a maximumot minden egyéb lefedettség esetében, a biztosító a nem kábítószer-egészségügyi költségeinek 100% -át fedezte, de továbbra is kifizette a kábítószerköltségek arányát, kivéve, ha a kábítószer-ellenes maximumot is kielégítette.
   2. Az egészségbiztosító az egészségügyi ellátás 100% -át nem fedezte, amíg el nem érte mindkét zsebhatárok. Ha minden limit 5000 dollár volt, 10 000 dollárt fizetett, mielőtt az egészségügyi terv 100% -ot fizetett volna.

A megfizethető ápolásról szóló törvény és a zsebkímélő maximumok

Ezek a kockázatcsökkentő technikák nemcsak a fogyasztók számára zavarosak voltak, hanem az emberek úgy érezték, hogy tisztességtelenül bántak velük. Végül is, ha maximum 5 000 dollárnyi zsebünk van, akkor miért kellett volna fizetnie $ 9,000-os zsebében egy vényköteles gyógyszert, amit az egészségügyi tervünk fedezett? A törvényhozók erre a fogyasztói frusztrációra válaszoltak az egészségbiztosítás korlátai korlátozásával.

A megfizethető ápolásról szóló törvény kevésbé bonyolultvá teszi a zsebéből adódó maximumokat. Korlátot ad arra, hogy mennyi lehet a zsebszámú maximum, minden évben. Szükség van arra, hogy a levonások, másolatok és a biztosítások mindegyikét jóváírják a zsebkibocsátáskor. Ez a követelmény kiküszöböli az egészségbiztosítók első számú kockázatcsökkentési technikáját.

Az ACA megköveteli, hogy az egészségügyi tervek 100% -át fizessék a hálózaton belüli szolgáltatók által fedezett ellátás költségeire az év hátralévő részének elérése után. Ez a követelmény megszünteti a második számú technikát.

2017-ben a nem nagypolgári egészségügyi terveknek nem lehet 7,50 dollárt meghaladó felső határa egyetlen egyénnek, vagy 14 300 dollár egy családnak (és az egyéni zsebkorlátokat be kell ágyazni a családi egészségtervbe, így egyetlen a családtagnak nem kell több mint 7 150 dollárt fizetnie.

2018-ban ezek a korlátok 7,350 dollárra emelkednek egy egyénre és 14 700 dollár egy családra. Mint mindig, az egészségügyi tervek képesek lesznek jóval alacsonyabb korlátokat elérni ezen összegek alatt (és sokan), de nem azok felett.

Az ACA egy olyan egészségbiztosítási támogatást is létrehozott, amely csökkenti a szerény eszközökkel rendelkező, jogosultak számára a maximumot, ami 2018-ban is érvényes lesz.

A támogatás és a legtöbb ACA fogyasztóvédelme 2014. január 1-jén kezdődött. Néhány nagy csoportos egészségügyi tervnek azonban nem kellett megfelelnie 2015 január 1-jén vagy azt követően kezdődő tervezési éveknek (ha külön-külön orvosi és vénykötelezettséggel kezeltek) 2014-ben megengedték, hogy külön-külön zárt határértékük legyen). És a nagyapú terveknek nem kell megfelelniük az összes ACA szabályának, így továbbra is használhatják a régi szabályaikat a zsebében lévő maximumok tekintetében. Azokban az államokban, ahol továbbra is léteznek, a nagymamájú tervek továbbra is használhatják az ACA előtti zsebméretüket, de a nagymama tervek 2018 végéig meg kell szűnniük.

Hogyan védek meg magam?

Ne nyúlj bele az önelégültségbe, mert a fogyasztóvédelem a helyén van. Még mindig vannak bizonyos költségek, amelyekért felelősek lesznek a fizetés után, ha meg nem találod a maximumot. Ezek tartalmazzák:

• A dolgok, amelyeket az Ön egészségügyi terve nem dönt, nem orvosi szempontból szükséges.
• Az egyenleg-számlázott rész és költségmegosztás a hálózaton kívüli egészségügyi ellátásért.
• Azok a dolgok, amelyekre nem vonatkozik az egészségügyi terv, mint a kozmetikai sebészet.
• Költségmegosztás olyan dolgok esetében, amelyek nem tekinthetők alapvető egészségügyi előnyöknek. Ezek a nem alapvető előnyök extra járulékok, amelyeket az Ön egészségügyi tervének nem kell nyújtania, de úgy dönt, hogy ezt választja.
• Az Ön egészségbiztosítási díjai.

Minden egészségügyi terv összefoglalja az előnyöket és a lefedettséget, vagy egy összefoglaló tervleírást, amely részletezi, hogy mi a zsebkifizetés korlátja, és hogy miért és nem kap jóvá. Ezt figyelembe kell venni, ha a nyílt beiratkozás során a terveket összehasonlítja, vagy ha egészségbiztosítási vásárlást végez. Meghívhatja az egészségügyi tervet, és megkérdezheti.

Nincs semmi etikátlan az egészségbiztosítók számára, akik megpróbálják korlátozni a kockázataikat, mindaddig, amíg a törvény szerint járnak el, és világos magyarázatot adnak a politika feltételeire. A terhelés be van kapcsolva Ön hogy megbizonyosodjon arról, hogy teljes mértékben megérti az egészségügyi terv szabályait. Meg kell értenie, hogy mennyire lehetne az évenkénti horogban, hogy megfelelő költségvetést tudjon készíteni és készenléti terveket készítsen a legrosszabb esetre.

Hogyan változtatja meg az AHCA a szabályokat?

Az Amerikai Egészségügyi Törvény (AHCA) május elején hagyta el a házat. A Szenátus saját verzióját írja, de nem volt meghallgatás vagy nyilvános vita, így nem tudjuk, hogy mennyi házimozit terveznek tartani.

De a House-változat a törvényjavaslatban megtartja az ACA-n kívüli korlátokat. Ugyanakkor lehetővé tenné az államok számára, hogy olyan mentességeket keressenek, amelyek alapján újra meghatározhatják, hogy mi tekinthető alapvető egészségügyi előnynek. És az ACA-n kívüli korlátok csak az alapvető egészségügyi előnyökre vonatkoznak. Tehát ha egy állam megengedi, hogy például az egészségbiztosítók egyedi piaci terveket nyújtsanak, amelyek nem fedezik az anyaságot (a lényeges egészségügyi ellátások újrafogalmazásával és a szülési gondozás nélkül), az anyasági ellátás költsége teljes mértékben kimerülne. a zseb az új szülők számára, és nem számít a biztosítási tervük legmagasabb szintjére.

A szenátus megtarthatja, vagy nem tarthatja fenn azt a rendelkezést, amely lehetővé teszi az államok számára, hogy újból meghatározzák az alapvető egészségügyi előnyöket, de ha igen, akkor gyengíti az ACA felső határa által biztosított védelmet a legmagasabb költségen.