Az UB-04 számlázási igénylési űrlap áttekintése

Tune in for Microsoft Connect(); 2018 (Január 2025)

Az UB-04 egységes számlázási űrlap az általános igénylési forma, amelyet bármely intézményi szolgáltató használhat orvosi és mentális egészségre vonatkozó állítások számlázására. Piros tintával nyomtatva fehér szabványos papírra. Bár a Medicare és a Medicaid Központok (CMS) fejlesztették ki, az űrlap az összes biztosítási szolgáltató által használt szabványos formává vált.

A Nemzeti Egységes Számlázási Bizottság és az Amerikai Kórház Szövetség tervezi és módosítja a Hivatalos UB-04 elektronikus adatkészlet specifikációit. Ők közzéteszik az UB-04 kézikönyvet.

Ki igényelhet számlázási igényeket az UB-04 használatával?

Bármely intézményi szolgáltató az UB-04-et használhatja az orvosi igények számlázására. Ebbe beletartozik:

Közösségi mentális egészségügyi központok
Átfogó ambuláns rehabilitációs létesítmények
Kritikus hozzáférési kórházak
Végső stádiumú vesebetegségek
Szövetségi képesítéssel rendelkező egészségügyi központok
Histokompatibilitási laboratóriumok
Otthoni egészségügyi ügynökségek
Hospice
kórházak
Indiai egészségügyi szolgáltatások
Szervezeti beszerzési szervezetek
Ambuláns fizikoterápiás szolgáltatások
Foglalkozási terápiás szolgáltatások
Beszéd patológiai szolgáltatások
Vallási nem egészségügyi egészségügyi intézmények
Vidéki egészségügyi klinikák
Képzett ápolási létesítmények

Tippek az UB-04 előkészítéséhez

Az űrlap pontos és teljes kitöltéséhez győződjön meg róla, hogy:

Ellenőrizze az egyes biztosítót, hogy milyen adatokra van szükség.
Győződjön meg arról, hogy az összes adatot helyesen és pontosan beírta a megfelelő mezőkbe.
Adja meg a biztosítási adatokat, beleértve a beteg nevét, pontosan úgy, ahogy a biztosítási kártyán szerepel.
Szükség esetén használjon helyes diagnosztikai kódokat (ICD-9 vagy ICD-10) és eljárási kódokat (CPT / HCPCS) a módosítók használatával.
Csak a szervizhely helyének fizikai címét használja.
Adja meg a Nemzeti Szolgáltatóazonosító (NPI) információkat, ha jelzett.

Részletesebb utasításokat a www.cms.gov vagy a www.nubc.org címen talál.

Az UB-04 mezői

81 mező vagy vonal van egy UB-04-en. Űrlap-lokátoroknak vagy "FL" -nek nevezik. Minden formanyomtatónak egyedülálló célja van.

1. űrlap-helyező: Számlázási szolgáltató neve, utca címe, városa, állam, irányítószám, telefon, fax és országkód
2. formanyomtató: A számlázási szolgáltató fizetési neve, címe, városa, állapota, zip és azonosítója, ha ez eltér az 1. mezőtől
3. formanyomtató: A betegek ellenőrzési száma és az egészségügyi nyilvántartási szám a létesítmény számára
4-es formanyomtató: Számla típusa (TOB). Ez a négyjegyű kód nullával kezdődik, a Nemzeti Egységes Számlázási Bizottság irányelvei szerint.
5. űrlap-helyező: A létesítmény szövetségi adószáma
6-os formanyomtató: Nyilatkozat a követelés tárgyát képező szolgáltatás időpontjától és időpontjától, MMDDYY (hónap, dátum, év) formátumban.
7-es formanyomtató: Nem használt
8-as formanyomtató: A beteg neve az utolsó, első, MI formátumban
9-es űrlap-helyező: Beteg utcai cím, város, állam, irányítószám és országkód
10-es űrlap-helyező: Beteg születési dátum MMDDCCYY (hónap, nap, század, év) formátumban
11-es űrlap-helyező: Beteg nem (M, F vagy U)
12-es formanyomtató: Felvételi dátum MMDDCCYY formátumban
A 13-as formanyomtató: A belépési óra kétjegyű kóddal, 00-tól éjfélig 23-ig 23 óráig.

14-es formanyomtató: Látogatás típusa: 1 sürgősségi, 2 sürgős, 3 választható, 4 újszülött, 5 trauma esetén, 9 információ nem áll rendelkezésre.
A 15-ös formanyomtató: Származási hely (belépési forrás)
16 űrlap-helyező: A mentesítési óra ugyanolyan formátumú, mint a 13. sor.
17-es űrlap-helyező: A kiürítési állapot a NUBC kézikönyv kétjegyű kódjaival.
18-28-as formanyomtató: A NUBC kézikönyv kétjegyű kódjait használó állapotkódok legfeljebb 11 esetre.
29 űrlap-helyező: Baleseti állapot (ha van) kétjegyű állami kód használatával
30 űrlap-helyező: Nem használt
A 31-34 Előfordulási kódok és dátumok a NUBC kódok használatával
35-36-as formanyomtató: Előfordulási idő kódok és dátumok MMDDYY formátumban
37-es formanyomtató: Nem használt
38 űrlap-helyező: Felelős fél neve és címe
39-41-es formanyomtató: Értékkódok és összegek a különleges körülményekhez a NUBC kézikönyvből
42-es formanyomtató: Bevételi kódok a NUBC kézikönyvből
43 űrlap-helyező: Bevételi kód leírása, vizsgálati eszköz-mentesség (IDE) szám vagy Medicaid kábítószer-visszatérítés NDC (nemzeti kábítószer-kód)

44 űrlap-helyező: HCPCS (Egészségügyi Közös Eljárási Kódrendszer), szállásdíjak, HIPPS (egészségügyi biztosítási leendő fizetési rendszer) kamatkódok
45 űrlap-helyező: Szolgáltatás dátuma
46 űrlap-helyező: Szervizegységek
A 47-es formanyomtató: Teljes költség
48-as formanyomtató: Nem fedezett díjak
49-es űrlap-helyező: Page_of_ és Creation dátum
50-es űrlap-helyező: Fizető fél azonosítása (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) harmadlagos
51-es formanyomtató: Egészségügyi terv azonosítója (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) harmadlagos
52-es formanyomtató: Információ kiadása (a) Elsődleges, (b) Másodlagos és (c) harmadlagos
53-as űrlap-helyező: Az ellátások hozzárendelése (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) harmadlagos
54-es formanyomtató: Előzetes kifizetések a) Elsődleges, b) Másodlagos és c) harmadlagos
55-ös formanyomtató: Becsült összeg (a) Elsődleges, (b) Másodlagos és (c) harmadlagos
56 űrlap-helyező: Számlázási szolgáltató nemzeti szolgáltatói azonosítója (NPI)
57-es formanyomtató: Egyéb szolgáltatói azonosító (a) Elsődleges, (b) Másodlagos és (c) harmadlagos
58-as űrlap-helyező: Biztosított neve (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) harmadlagos
59-es formanyomtató: Beteg kapcsolat (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) harmadlagos
60-as űrlap-helyező: Biztosított egyedi azonosítója (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) harmadlagos
61-es formanyomtató: Biztosítási csoport neve (a) Elsődleges, (b) Másodlagos és (c) harmadlagos
62-es formanyomtató: Biztosítási csoport száma (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és c) harmadlagos
63-as formanyomtató: Kezelési engedély kódja (a) Elsődleges, (b) Másodlagos és (c) harmadlagos
64-es formanyomtató: Dokumentum-vezérlő szám, amelyet belső ellenőrzési számnak is neveznek (a) Elsődleges, (b) Másodlagos, és (c) harmadlagos
A 65-es formanyomtató: Biztosított munkáltató neve (a) Elsődleges, (b) Másodlagos és (c) harmadlagos
66-as űrlap-helyező: Diagnosztikai kódok (ICD)
67 űrlap-helyező: Alapvető diagnosztikai kód, egyéb diagnózis és felvételi (POA) mutatók
68 űrlap-helyező: Nem használt
69 űrlap-helyező: Diagnosztikai kódok elfogadása
70-es formanyomtató: Betegek okai a látogatási kódokhoz
71-es formanyomtató: A leendő fizetési rendszer (PPS) kód
72-es formanyomtató: A sérüléskód külső okai és a POA-jelző
73 űrlap-helyező: Nem használt
74 űrlap-helyező: Egyéb eljárási kód és dátum
75-ös formanyomtató: Nem használt
76 űrlap-helyező: A szolgáltató NPI-jén, az azonosítón, a minősítőkön és az utolsó és az első néven való részvétel
A 77-es formanyomtató: Működtető orvos, NPI, azonosító, minősítők és utónév
A 78-as formanyomtató: Egyéb szolgáltató NPI, ID, selejtezők és utolsó és első név
A 79-es formanyomtató: Egyéb szolgáltató NPI, ID, selejtezők és utolsó és első név
A 80-as formanyomtató: Megjegyzések
81-es formanyomtató: Taxonómiai kód és minősítő