12 pontos orvosi rekord ellenőrző lista

Programming - Computer Science for Business Leaders 2016 (December 2024)

Az orvosi nyilvántartás a beteg orvosi előzményeinek és gondozásának szisztematikus dokumentációja. Általában tartalmazza a beteg egészségügyi információit (PHI), amely magában foglalja az azonosítási információkat, az egészségügyi előzményeket, az orvosi vizsgálatok eredményeit és a számlázási információkat.

Az orvosi feljegyzéseket hagyományosan papíron, a szekciókat elválasztó lapokkal tartották. A nyomtatott jelentések létrehozása után a megfelelő lapra kerültek. Az elektronikus páciensrekord megjelenésével ezek a szakaszok még mindig megtalálhatók, de az elektronikus rekordok lapjaként vagy menüként.

Beteg demográfia

Arclap, regisztrációs űrlap:

Beteg neve
Cím és telefonszám (otthoni és mobil)
Email cím
Szex, életkor, születésnap és verseny (népesség)
Foglalkozás és munkáltató neve, címe és telefonszáma
Házastárs neve és elérhetősége
Vészhelyzeti elérhetőség esetén

Pénzügyi információ

Biztosítási megbízó neve, címe és telefonszáma
Előfizető neve
Irányelv száma
Felelős fél neve, címe és telefonszáma
, fél munkáltató, foglalkozás és munkaadói telefonszám
A beteg kapcsolata a biztosítottsal

Jóváhagyás és engedélyezési űrlapok

A kezelésre vonatkozó beleegyezés: A rutinszerű orvosi eljárások fölötti kezelés során az orvosnak minél több információt kell közzétennie, hogy a beteg tájékozott döntést hozhasson a gondozásáról. Ennek az információnak tartalmaznia kell:

Diagnózis és a gyógyulás esélye
A javasolt kezelés
A kezeléssel kapcsolatos kockázatok és előnyök
Kockázatok, ha nincs kezelés
A kezelés valószínűségének valószínűsége
Helyreállítási kihívások és idő

A juttatások átruházása: a beteg vagy kezes felhatalmazza az egészségbiztosítót, hogy közvetlenül a kezelőorvosnak, az orvosi gyakorlatnak vagy a kórháznak fizessen a kapott kezelésért.Az információk közzététele: A védett egészségügyi információk kiadásának érvényes engedélye:

Azonosító ellenőrzés, például a vezetői engedély.

A felhasználandó vagy közzétett információk leírása.

Az információ közzétételére felhatalmazott személy vagy szervezet neve.

Az a személy vagy szervezet neve, akit az információt közzé kell tenni.

Az információk kiadására jogosult személy aláírása.

Kezelési előzmények

Főbb panaszok

A betegség története

Életjelek

Fizikális vizsgálat

Sebészeti történelem

Szülészeti történet

Orvosi allergia

Családi történelem

Immunizációs történelem

Olyan szokások, mint a testmozgás, az étrend, az alkoholfogyasztás, a dohányzás és a kábítószer-használat / visszaélés

Fejlődési történelem

Progress Notes

Az előrehaladási megjegyzések új információkat és változásokat tartalmaznak a betegek kezelésében. Ezeket a beteg kezelési csapatának minden tagja írja. A folyamatban lévő megjegyzések egy része a következőket tartalmazza:

A beteg fizikai és mentális állapotának megfigyelése

Hirtelen változások a beteg állapotában

Vital jelek bizonyos időközönként

Táplálékbevitel

Húgyhólyag- és bélműködés

Orvos rendelések és előírások

Az orvos utasítása a betegnek, hogy megkapja a vizsgálatot, az eljárásokat vagy a műtétet, beleértve a kezelési csapat többi tagját is.

Gyógyszerek és orvosi eszközök vagy felszerelések előírása a háztartási betegek számára.

konzultál

A konzultáló orvosok megállapításai és véleményei.

Lab jelentések

A laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek feljegyzése.

Radiológiai jelentések

A radiológiai vizsgálatok eredményeinek feljegyzése.

Ápolási megjegyzések

Az ápolók jegyzetei tartalmazzák az orvostól elkülönített dokumentációt, beleértve:

A betegek értékelése

Eljárások

Közbelépés

Értékelés

Gyógyszeres lista

A vényköteles és nem leíró gyógyszerek, beleértve az adagot, a beviteli módot és az ütemtervet.

A HIPAA adatvédelmi gyakorlatról szóló értesítése

Ez a közlemény, amint azt a HIPAA adatvédelmi szabálya előírja, a betegek számára biztosít jogot arra, hogy tájékoztatást kapjanak az adatvédelmi jogaikról, mivel azok a védett egészségügyi információkra vonatkoznak.

Minden orvosi rendelőnek szövetségi törvény szerint felelősséggel tartoznia kell a betegeikért, hogy a személyes egészségügyi információkat magán és biztonságos állapotban tartsák. A páciens védett egészségügyi információinak engedélyezése nélkül történő közzététele a HIPAA-ban foglalt adatvédelmi szabály megsértésének minősül. A legtöbb adatvédelmi jogsértés nem a rosszindulatú szándék miatt következik be, hanem véletlen vagy gondatlan a szervezet részéről.

Formális biztonsági menedzsment folyamat kialakítása, beleértve a szakpolitikák és eljárások kidolgozását, a belső ellenőrzéseket, a készenléti tervet és egyéb biztosítékokat, amelyek biztosítják az orvosi rendelők munkatársainak való megfelelést.

A hozzáférési jogosultságok, a berendezések ellenőrzése és a látogatók kezelése ellenőrzési irányelveinek kidolgozása.

Készítsen és nyújtson be dokumentációt, beleértve az orvosi rendelő segítségét a PHI védelme érdekében (például a számítógépet a felügyelet nélküli távozás előtt).

Egyedi felhasználói azonosító létrehozása, beleértve a jelszavakat és a PIN-kódokat.