Egészségbiztosítás és meglévő feltételek

Sok amerikaiaknak egészségügyi problémák vannak, amelyeket a biztosítótársaságok meghatározhatnak meglévő feltételeket. A már létező állapot olyan egészségügyi probléma, amely létezik előtt egészségbiztosítási kötvényre jelentkezik, vagy jelentkezzen be egy új egészségügyi tervbe.

A nap végén a magánbiztosítók és az egészségügyi tervek olyan vállalkozások, amelyek pénzügyi alapjaikra összpontosítanak. Éppen ezért a már meglévő feltételekkel való kizárása érdekében várakozási időt kell alkalmazni a lefedettség megkezdése előtt, vagy magasabb díjakat, valamint a már meglévő feltételekkel rendelkező személyeket terhelő költségeket terhelni, mivel ezek az emberek valószínűleg a biztosítónak többet kell fizetnie a kárigényekben. Az ilyen rendelkezések azonban népszerűtlenek, és nehezebbé teszik az emberek számára az egészségügyi lefedettség megszerzését, ezért a legtöbb állami és szövetségi szabályozás szabályozta ezt a problémát a legtöbb biztosítási piacon.

A már meglévő állapot lehet olyan gyakori, mint a magas vérnyomás vagy allergia, vagy olyan súlyos, mint a rák, a 2. típusú cukorbetegség vagy az asztma - a lakosság nagy részét érintő krónikus egészségügyi problémák.

2014 előtt, a legtöbb államban, egy egyedi piaci egészségügyi terv (az Ön által vásárolt fajta, a munkáltatótól való beszerzéssel ellentétben) megtagadhatja a lefedettséget a már meglévő állapotaival kapcsolatosan, magasabb orvosi díjakat számít fel az Ön orvosi előzményei alapján, vagy akár teljesen elutasíthatja a kérelmet. És ha beiratkozott egy munkáltatói tervbe, akkor potenciális várakozási idővel kellett szembenéznie a meglévő állapotfedezetre, ha nem tartotta fenn a folyamatos lefedettséget az új tervbe való felvétel előtt.

A megfizethető ápolási törvény és a meglévő feltételek

A betegbiztonsági és megfizethető ellátásról szóló törvény 2010. márciusában aláírt egyik jellemzője az egészségügyi tervek által előzetesen meglévő állapotkövetelmények megszüntetése volt.

2010 szeptemberétől kezdődően a 19 év alatti gyermekek már meglévő feltételekkel nem tagadhatják meg a szülők egészségügyi tervének hozzáférését, és a biztosítótársaságok már nem engedték meg, hogy kizárják a már meglévő feltételeket a gyermek egészségügyi lefedettségéből.

2014 januárjától kezdődően minden új jelentős egészségügyi egészségügyi tervet (beleértve a tőzsdén értékesítetteket, valamint a tőzsdén kívül értékesített terveket) garantáltan kellett biztosítani, ami azt jelenti, hogy a már meglévő feltételeket már nem lehet figyelembe venni, amikor egy kérelmező beiratkozik. A díjak csak az életkor, az irányítószám, a dohányzás és a családi méret függvényében változnak. Tehát a rákkezelés közepén lévő személy ugyanolyan prémiumot fizet, mint az azonos korú szomszédja, aki tökéletesen egészséges, és a rákkezelésre az új egészségügyi terv vonatkozik.

Később ebben a cikkben megnézzük a tervek bővülését, amelyek nem jelentős orvosi lefedettség (és amelyek továbbra is kizárják a már meglévő feltételeket) a Trump Administration keretében. Először is nézzük meg, hogy az ACA reformjainak megkezdése előtt milyen körülmények között kezeltük a meglévő feltételeket:

Az előzetes ACA előtti állapot kizárása

Az előzetes ACA, a már meglévő állapot befolyásolhatja az Ön egészségbiztosítási fedezetét. Ha az egyes piacokon biztosítási kérelmet nyújtottak be, bizonyos egészségügyi biztosítótársaságok feltételesen elfogadnák Önt abban, hogy előzetesen fennálló feltétel kizárási időszakot biztosítanak, vagy teljes kizárást biztosítanak a meglévő állapotra.

Bár az egészségügyi terv elfogadta Önt, és fizette a havi díjait, nem lett volna fedezet a gondozásra vagy szolgáltatásokra, amelyek az Ön már meglévő állapotához kapcsolódnak. A politika és az állam biztosítási szabályzatától függően ez a kizárási időszak hat hónaptól a tartós kizárásig terjedhet.

Egyedi piaci tervek

Lori például egy 48 éves szabadúszó író volt, aki egészségügyi előzményeket szerzett az ACA előtti egyéni piacon. Magas vérnyomása két gyógyszerrel jól szabályozott. Úgy döntött, hogy megvásárolja saját, a kábítószer-lefedettséggel járó egészségbiztosítását. Az egyetlen megfizethető egészségügyi terv, amellyel megtalálható volt, egy 12 hónapos kizárási periódus volt a magas vérnyomására. A politikájának első 12 hónapjában az ő magas vérnyomásával kapcsolatos valamennyi követelését (beleértve az orvoslátogatásokat és a gyógyszereket is) megtagadták. Ugyanakkor az első lefedettségi évben az influenza és a húgyúti fertőzés is megtörtént, mindkettő teljesen fedett volt, mert nem voltak korábban meglévő feltételek.

Habár ideiglenes, korábban fennálló állapot kizárási időszakokat alkalmaztak, az általános egészségbiztosítási piacon is gyakori volt, hogy állandóan létező feltételeket kizártak. E kizárások értelmében a terv nem fedezi a már meglévő feltételt. Az a személy, aki a tizenéveseknél egy hófúvás balesetben egy karot tört ki, és a karjában lévő titánrúddal járt, később egy tervet kaphattak az egyes piacokon, de a "belső rögzítés" -hez kapcsolódó állandó kizárással. (azaz a rúd és minden további hardver) a karjában.

Mire az ACA-t életbe léptették, a már meglévő feltételes kizárások egyre ritkábbak voltak, és a jegyzési ráta emelkedése gyakrabban vett helyet. Tehát Lori példájában az egészségbiztosító beleegyezett abba, hogy teljes mértékben fedezi Lori-t (beleértve a magas vérnyomást is), de a prémium 25% -kal vagy 50% -kal magasabb volt, mint az egykori normál arány.

Most, hogy az ACA-t már megvalósították, a már meglévő feltételek már nem befolyásolják az árképzést vagy a jogosultságot, és a biztosítási kérelmek már nem kérdezik az orvosi előzményeket, amikor az emberek beiratkoznak.

A munkáltató által támogatott tervek

Ha a munkáltatójától és a felajánlott egészségügyi tervektől függően biztosítási munkát szereztél, előfordulhat, hogy korábban már létező kizárási időszak volt. A kizárási időszak azonban 12 hónapra volt korlátozva (18 hónap, ha az egészségügyi tervben későn vett részt), és csak olyan egészségügyi feltételekre vonatkozott, amelyekre az egészségügyi tervbe való felvétel előtt 6 hónapon belül megkeresték a kezelést (ez a fokozott védelem a munkáltatónál) -sponsored egészségügyi tervek miatt HIPAA, az alábbiakban).

Például 34 éves Mike új munkahelyet szerzett, miután munkanélküli volt, és csaknem egy éve biztosított. Új cége lehetővé tette az alkalmazottak számára, hogy az első fizetési időszak végén részt vegyenek az egészségügyi tervben. Mike enyhe asztmával rendelkezett, és a 20-as években a kosárlabdázással térd sérülést szenvedett. De a munkáltatói egészségügyi tervbe való belépést megelőző hat hónapban nem volt orvoslátogatás, és nem vett fel gyógyszert. Ezért nem volt semmiféle kizárási időszak a már meglévő feltételei miatt. Röviddel azután, hogy megkezdte a munkáját, az asztma súlyosbodott, de teljes asztmás gondozásában teljes mértékben fedett, mert nem tekintették már meglévő állapotnak, mivel a beiratkozást megelőző hat hónapban nem kapta meg a kezelést. munkáltatói tervben.

Most, hogy az ACA-t már megvalósították, már nem számít, hogy Mike-nek volt-e lefedettsége az új munkáltatói tervhez való csatlakozás előtt, vagy hogy a tervhez való csatlakozást megelőző hónapokban orvoslást keresett-e az egészségügyi állapotra, vagyis a már meglévő feltételei is érvényesek. út.

HIPAA és hiteles lefedettség

1996-ban a kongresszus elfogadta az egészségbiztosítási hordozhatósági és elszámoltathatósági törvényt (HIPAA), amely jelentős védelmet nyújt Önnek és családtagjainak, különösen akkor, ha beiratkozik egy munkáltató által kínált tervbe. Ezek a védelem:

• Korlátozások a már meglévő feltételek kizárásának használatára a munkáltató által támogatott egészségügyi tervekben.
• Megakadályozza, hogy a munkáltató által szponzorált egészségügyi tervek megkülönböztessék Önt azzal, hogy megtagadják a lefedettséget vagy többet fizetnek az Ön vagy családtagja egészségügyi problémái alapján.
• Általában garantálja, hogy ha egészségbiztosítást vásárol, megújíthatja lefedettségét, függetlenül az Ön családjának egészségi állapotától.

Bár a HIPAA nem minden esetben alkalmazható, a törvény megkönnyítette az emberek számára, hogy az egyik munkáltató által támogatott egészségügyi tervről a másikra váltsanak, függetlenül a meglévő feltételektől.

És bár a HIPAA védelme nem terjedt ki a magánszemélyek piaci lefedettségére, egyes államok olyan szabályozásokat fogadtak el, amelyek lehetővé tették a HIPAA-jogosultak számára, hogy garantált kibocsátási fedezetet vásároljanak az egyes piacokon (a HIPAA-jogosultság azt jelenti, hogy a személynek legalább 18 hónapos hiteles lefedettsége volt a nélkül) több mint 63 napos rés, és a legutóbbi hiteles lefedettség a munkáltató által támogatott terv, kormányzati terv vagy egy egyházi terv alapján történt, továbbá az egyénnek a COBRA-t kimerítették, ha rendelkezésre állt, és nem lehet támogatható a Medicare vagy a Medicaid esetében).

De a legtöbb államban, 2014 előtt, ha a HIPAA-jogosultaknak meg kellett vásárolniuk saját egészségbiztosítást, és már létező feltételekkel rendelkeztek, az egyetlen garantált kibocsátási opció az államilag magas kockázatú pool volt.

Bár a Trump Administration és a kongresszusi kongresszusok (sikertelenül) megpróbálták hatályon kívül helyezni és kicserélni az ACA-t 2017-ben, az ACA hatályon kívül helyezése nem érte volna a HIPAA-t, amely majdnem két évtizede megelőzte az ACA-t.

Hiteles lefedettség

A HIPAA egyik fontos jellemzője: hiteles lefedettség. A hiteles lefedettség az egészségbiztosítási fedezet, amelyet az új egészségügyi tervbe való felvétel előtt volt, mindaddig, amíg 63 vagy több napos időszak alatt nem szakadt meg. A „hiteles” egészségbiztosítási fedezet időtartamát az új munkáltató által támogatott egészségügyi tervben meglévő feltétel kizárási időszak ellensúlyozására lehetett felhasználni, mielőtt az ACA megszüntette volna a már meglévő feltétel kizárási időszakokat.

Alsó vonal: Ha legalább 18 hónapos egészségügyi lefedettséggel rendelkezett az Ön korábbi munkájában, és 63 napos vagy annál hosszabb szünet nélkül beiratkozott az új munkáltató által támogatott egészségügyi tervbe, az új egészségügyi terv nem tehetett volna ki egy már meglévő feltétel kizárást. Ez a fogyasztóvédelem már az ACA előtt történt, és az ACA hatályon kívül helyezésére és cseréjére irányuló erőfeszítések (2017-ben, de a jövőbeli erőfeszítések is) nem befolyásolják ezt a rendelkezést, mivel a HIPAA része az ACA-nak.

Például Greg úgy döntött, hogy a jobb promóciós lehetőségeket változtatja meg. Egy toborzóval dolgozott és új munkát talált, amelyet két héttel az előző pozícióból való lemondás után kezdett el. Új munkahelye hasonló egészségügyi biztosításokat kínált, amely az első munkanap után rendelkezésre állt, és családi tervbe vett. Bár Greg jó egészségben volt, felesége 2-es típusú cukorbetegséggel rendelkezett, és az egyik gyermeke asztmás volt.

Greg 2 éve dolgozott az előző cége számára, amelynek ideje alatt a családja a munkáltatói terv hatálya alá került. Nem volt fedezet a két munkahely között, és az új munkahelyének első hónapjában, de a biztosítás nélküli időtartama kevesebb, mint 63 nap volt. Tehát a családjában már meglévő egészségügyi feltételek ellenére Greg egészségügyi terve nem tudott már meglévő feltétel kizárási időszakot előírni.

Most, hogy az ACA-t végrehajtották, a Greg munkáltatója nem írhat elő már meglévő várakozási időket az új enrollees-ekre, függetlenül az orvosi előzményektől vagy az egészségbiztosítási előzményektől. De még az ACA nélkül is Greg családja lett volna védve a már létező feltételektől való kizárásoktól és várakozási időktől, a HIPAA-hoz.

Előzetes feltételek és a Trump-adminisztráció

Trump elnök kampányt tett az ACA visszavonására és cseréjére vonatkozó ígéretre. A köztársasági és a szenátusi republikánus többséggel hivatalba lépett, a republikánus jogalkotók pedig az ACA-t hatályon kívül helyezték az Obama-adminisztráció teljes ideje alatt.

De ha a hatályon kívül helyezés valósága elérte, a kongresszusi Repubublican vezetői nem tudták eléggé támogatni, hogy átadják az ACA-nak a 2017-ben megfontolt törvényjavaslatok egyikét. A Ház elfogadta az Amerikai Egészségügyi Törvényt, hogy hatályon kívül helyezze az ACA részeit, de a törvényjavaslat több változatát sem sikerült átadni a szenátusban, így az intézkedést soha nem fogadták el.

Az ACA-t nem törölték

2018-tól a hatályon kívül helyezett ACA egyetlen rendelkezése az egyéni megbízási büntetés volt, 2019-től hatályon kívül helyezve a hatályon kívül helyezést. A 2018-ban nem biztosítottak még mindig büntetést kapnak, de azok, akik nem biztosítottak 2019-ben és azon túl nem szembesülnek büntetéssel, hacsak az államuk nem hajtja végre az egyiket (Massachusettsnek már volt egyéni megbízatása az ACA előtt; DC és New Jersey egyéni megbízásokat hozott létre 2019-re és azon túl, és Vermont 2020-tól egyéni mandátummal rendelkezik).

Az ACA adóinak egy részét (az orvostechnikai eszközadó, a Cadillac-adó és az egészségbiztosítási adó) 2018 elején késleltették a folyamatos költségvetési állásfoglalás keretében, de nem kerültek hatályon kívül.

És az összes ACA fogyasztóvédelme, beleértve a már meglévő feltételekkel kapcsolatos rendelkezéseket is, 2018-tól éppúgy sérült. Valójában a már meglévő feltételekkel kapcsolatos aggodalmak összegyűjtése miatt az ACA 2017-ben hozott több millió embert megsemmisítő erőfeszítéseket tett. kapcsolatba lépve a jogalkotókkal, és aggodalmakat fejezve ki, hogy az ACA gyengülése vagy hatályon kívül helyezése visszavezet minket az egészségügyi biztosítási kérelmekre vonatkozó, már létező állapotkizárások és behatoló orvosi történelem kérdéseire.

Az új szövetségi rendeletek miatt egyre inkább elterjednek a már meglévő feltételeket kizáró tervek

Egyelőre az ACA sértetlen, és jelentős jogalkotási erőfeszítéseket tettek annak hatályon kívül helyezésére és helyettesítésére. Ez valószínűleg a következő néhány évben is fennmarad, mivel a demokraták a 2018-as választások során átvették a képviselőházat.

A Trump-adminisztráció azonban új szabályokat vezetett be, amelyek a nem ACA-kompatibilis egészségügyi lefedettséget könnyebbé teszik. Ez magában foglalja a kisvállalkozások és az egyéni vállalkozók társulási egészségügyi terveit, valamint az egyének rövid távú egészségügyi terveit.

Egyesület Egészségügyi Tervek

A Trump-kormány által 2018 elején javasolt és 2018 júniusában véglegesített, a társulási egészségügyi tervek szélesebb körű hozzáférhetőségének köszönhetően a kiscsoportok és az önálló vállalkozók nagy csoportszabályok alapján fedezhetnek, amelyek sokkal könnyebbek, mint a kiscsoportos és az egyedi piaci szabályok. az ACA-nak. A meglévő feltételek tekintetében a nagy csoportok tervei nem tartalmazzák az ACA alapvető egészségügyi ellátásait, és a nagy csoportok biztosítói a csoporton belüli kórtörténetekre alapozhatják a díjakat, amelyek nem engedélyezettek az egyes vagy kis csoportok piacán.

Rövid távú egészségügyi tervek

Emellett a 2018. augusztusában véglegesített és 2018 októberében hatályba lépett rövid távú egészségügyi tervekre vonatkozó új szabályozások lehetővé teszik a biztosítók számára, hogy „rövid távú” terveket nyújtsanak be, legfeljebb 364 napos kezdeti feltételekkel és teljes időtartammal, beleértve a legfeljebb három évig. Az államok továbbra is szigorúbb szabályokat írhatnak elő, és az államok mintegy fele ezt teszi (a térképen egy államra kattintva megtekintheti, hogy a rövid távú egészségügyi terveket az államban szabályozzák). Azonban azokban az államokban, ahol nincs saját szabályzata, a rövid távú tervek potenciálisan alternatívaként tekinthetők a súlyos egészségügyi biztosításnak, bár alternatívát kínálnak, amely sokkal kevésbé robusztus lefedettséget kínál, de alacsonyabb áron.

A 364 napos definíciót már a szövetségi szinten használták 2017 előtt, de az Obama-adminisztráció megváltoztatta a meghatározást, így a rövid távú tervek nem rendelkezhetnek több mint három hónapos időtartamokkal (az Obama Admin-szabály véglegesítése megtörtént) 2016-ban, de 2017-ig nem lépett hatályba). Az új szabály azonban, amely lehetővé teszi, hogy a rövid távú tervek teljes időtartama legfeljebb három év, új a Trump-adminisztráció alatt.

Ez azért fontos, mert a rövid távú terveket mindig kivették az ACA szabályaiból. Ők képesek és megalapozhatják az orvosi előzmények megszerzését, és általában általános kizárásokkal rendelkeznek a már meglévő állapothoz kapcsolódóan. Az emberek számára, hogy ezeket a terveket legfeljebb három évig tartsák (azokban az államokban, ahol a biztosítók ezt az opciót kínálják), több ember fog fedezni a terveket, amelyek nem fedik le a már meglévő feltételeket. Ezek a tervek nyilvánvalóan csak az egészséges embereket fogják felkelteni, így az ACA-kompatibilis biztosítótestben sűrűbb emberek maradnak. Ez viszont növeli a díjakat az ACA-kompatibilis piacon (ez egy egyértelműen meghatározott tényező, amely a 2019-es egyedi piaci egészségbiztosítási ráta növekedését országszerte ösztönözte). Az ACA-kompatibilis tervek azonban továbbra is fedezik a meglévő feltételeket.

Még mielőtt az Obama-adminisztráció három hónapra korlátozta a rövid távú terveket, egyes államok egyáltalán nem engedték meg őket, és más államok hat hónapra korlátozzák őket (a rövid távú tervek időtartamát korlátozó államok száma megegyezett) 2018-ban nőtt, több állam pedig visszafogta az új szövetségi szabályokat). Az elérhetőségtől függetlenül a rövid távú biztosításokat vásárlók nem tekinthetők biztosításnak az ACA szemében. A rövid távú egészségbiztosítás nem minimális fontosságú fedezet, így a rövid távú terveket alkalmazó személyek az ACA egyedi megbízatásának büntetése alá tartoznak. Ez a büntetés azonban már nem érvényes 2019-től, mivel azt a GOP adószámla részeként perspektivikusan hatályon kívül helyezték.Tehát bár egyesek 2017-től megelőzhették a rövid távú terveket, mert el akarták kerülni az ACA egyedi mandátumbüntetését, ez az ösztönző már nem érvényes 2019-től.

Annak érdekében, hogy világos legyen, az emberek továbbra is hozzáférhetnek az egyedi piaci lefedettséghez, amely magában foglalja az ACA már meglévő állapotmegőrzését is. De amikor az ACA hatályon kívül helyezésére irányuló jogalkotási kísérletek sikertelenek voltak, a Trump-kormányzat szabályozási akcióval kezdte el a szabályok enyhítését. És amikor a terveket, amelyek nem fedik le a már meglévő feltételeket és / vagy az alapvető egészségügyi előnyöket, szélesebb körben elérhetővé teszik, a fogyasztóknak meg kell győződni arról, hogy teljes mértékben megértik a megvásárolt tervet.

Forrás: