Amerikai Egészségügyi Törvény: Ki vesztené a lefedettséget?

2017. januárjában a Kongresszus költségvetési határozatot fogadott el, amely utasította a kongresszusi bizottságokat, hogy dolgozzanak ki egyeztetési jogszabályt a megfizethető ellátásról szóló törvény (ACA, más néven Obamacare) kiadási vonatkozású vonatkozásainak hatályon kívül helyezésére. Ez a folyamat március 6-án véget ért, amikor két House bizottság (Ways and Means, Energy and Commerce) bemutatta az amerikai egészségügyi törvényt (AHCA) közösen elfogadott jogszabályokat. A törvényjavaslatot március 20-án hivatalosan bevezették a Házba.

Egy sziklás utazás után a jogalkotási folyamat során az AHCA május 4-én 217-től 213-ig szavazott a Házba. 216-ra volt szükség, így nagyon szűk győzelem volt. A demokraták ellenálltak a törvényjavaslat ellen, és 20 republikánus képviselő csatlakozott hozzájuk az intézkedés ellen.

Az AHCA rövidebb, sokkal kevésbé bonyolult jogszabály, mint az ACA, de ez azért van, mert egy egyeztető törvényjavaslat, amely csak a szövetségi költségvetést közvetlenül érintő dolgokra vonatkozik. A megbékélési számlák filmbörtöknek bizonyulnak, így a szenátusban egyszerű többséggel juthatnak el ahelyett, hogy 60 szavazatra lenne szükségük. De sokkal korlátozottabbak, mint azok a jogszabályok, amelyek a filibusterre vonatkoznak.

A Kaiser Család Alapítvány kitűnő összefoglalót tartalmaz az AHCA-ról, valamint egy olyan eszközzel, amely lehetővé teszi az AHCA összehasonlítását az ACA-val és a nemrégiben bevezetett jogszabályokkal.

Kongresszusi Költségvetési Hivatal A törvényjavaslatot kapja

Március 13-án a Kongresszusi Költségvetési Hivatal (CBO) kiadta az AHCA kezdeti elemzését, amely szerint a törvény elfogadása a következő évtizedben 24 millióval növelné az Egyesült Államokban a nem biztosítottak számát.

A CBO egy nem hivatalos hivatal, amelynek feladata, hogy rendezze a matematikát, amely a jogszabályokkal párosul. A republikánus törvényhozók az AHCA bevezetését követő napokban dolgoztak a CBO diszkreditálására, de a CBO bevitele nélkül valóban nem lehet jogszerűen megbecsülni a számla hatását, mivel a törvényhozók és a személyzet becslése valószínűleg politikai következményekkel járna. Elfogultság.

Mire elérte a CBO pontszámát, az AHCA már elhaladt a Ház módjainak és eszközeinek bizottságának és a Ház Energiaügyi és Kereskedelmi Bizottságának; mindkét bizottság a számlát a CBO-tól származó információk nélkül hagyta el. A házirend-bizottság meghallgatása az AHCA-ról két nappal azután történt, hogy a CBO pontozását közzétették, így az a kérdés, hogy hány ember veszíthetett el a lefedettségről, a bizottsági megbeszélések részét képezte.

Március 23-án a CBO ismét az AHCA-t szerezte, hogy tükrözze a hozzáadott módosítást, de áprilisban és májusban további három módosítást vezettek be (ezeket az alábbiakban részletesebben ismertetjük). A szavazás gyors elérése miatt a Ház nem várta meg, hogy a CBO a végleges számlát a szavazás előtt szerezze meg.

Végül, az AHCA végleges House változatának CBO pontszámát május 24-én tették közzé, majdnem három héttel azután, hogy a Parlament elfogadta a jogszabályt. A két korábbi pontszám azt jósolta, hogy a biztosítás nélküli amerikaiak száma 24 millióval nő a következő évtizedben. Az áprilisban és májusban felvett három módosítás beillesztése után a CBO úgy vélte, hogy a nem biztosított amerikaiak száma 23 millióval nő az elkövetkező évtizedben.

Az áprilisban és májusban hozzáadott módosítások tehát 1 millióval változtatták meg az általános előrejelzést (23 millióval kevesebb biztosítással 2026-ig, szemben a 24 millióval).Ez annak köszönhető, hogy 4 millió további embernek 2026-ig a munkáltató által támogatott fedezete lesz az AHCA legfrissebb verziója alatt (szemben a számla korábbi verziójával), de 3 millió kevesebb embernek lesz egyedi piaci lefedettsége.

A CBO azt tervezi, hogy az AHCA legújabb verziója szerint több embernek lesz munkáltató által támogatott lefedettsége, különös tekintettel arra, hogy elvárják, hogy az egyes piacokon a lefedettségi lehetőségek csökkentsék a minőséget azokban az államokban, amelyek az AHCA (MacArthur Módosítás) mentességeit kérik az ACA fogyasztóvédelmétől. Ennek eredményeként úgy vélik, hogy több munkáltató csoportos lefedettséget fog nyújtani munkavállalóiknak, mivel a nem csoportos piacon a munkavállalók lehetőségei gyenge minőségűek lesznek (olyan államokban, amelyek lemondást kérnek, például a szülési fedezet már nem szabványos) az egyéni piaci tervek előnyei, és a CBO azt tervezi, hogy az anyasági versenyző több mint 1000 dollárba kerülhet).

23 millió vesztes lefedettség: ki és miért?

Az AHCA végleges CBO elemzése 41 oldal hosszú, és különböző témákra terjed ki, beleértve a törvényjavaslatnak az egészségbiztosítási díjakra, a piaci stabilitásra és a szövetségi költségvetésre gyakorolt ​​hatását. De összpontosítsunk azon előrejelzésre, hogy 23 millió ember elveszítené a lefedettséget a következő évtizedben. Kik azok az emberek, és miért vesztették el a lefedettséget?

Az egészségügyi szakpolitikai szakértők többször is elmondták, hogy emberek milliói elveszíthetik az AHCA-t, és hogy a házon belül a támogatáshoz hozzáadott módosítások nem javítanák a törvényjavaslat általános hatását. Válaszul Paul Ryan (R, Wisconsin) hangszóró azt mondta, hogy természetesen kevesebb embernek van lefedettsége, ha már nincs kormányzati megbízás, amely előírja, hogy az embereknek lefedettségük legyen. Amikor megnyomjuk, hogy mennyi biztosítás nélkül van az AHCA alatt, Ryan elmagyarázta, hogy "ez az emberek feladata", jelezve, hogy a lefedettségi veszteségek önkéntesek lennének (azaz az emberek úgy döntenek, hogy fedezet nélkül mennek, ha az egyéni megbízás megtörténik) Eltüntetett).

Ez biztosan igaz néhány ember számára. De az AHCA keretében sok lefedettségi veszteség fordulhat elő, ha a biztosítás megfizethetetlenné válik.

Íme egy durva bontás arról, hogy ki várható, hogy nem lesz biztosítva, és miért:

2017-ben 4 millió ember az egyéni mandátumbüntetés megszüntetése miatt

Az AHCA visszavonja az egyéni megbízási büntetést, visszamenőleges hatállyal a 2016 elejére. Ennek eredményeképpen a CBO azt tervezi, hogy 1 millió ember (az összes piacon fedezettséggel, beleértve a cseréket is) csökkentené a 2017-es lefedettségét az év közepén, ha és amikor a jogszabályok elfogadásra kerülnek.

2018-ra a magasabb díjak és a büntetés megszüntetése miatt 14 millió

2018-ra a nem biztosítottak számának növekedése (az ACA folytatásához viszonyítva) 14 millióra nő, 2012-re pedig 19 millióra nőne. A CBO megjegyzi, hogy ezeknek az egyéneknek a többsége lefedi a lefedettséget, mert nem lenne olyan megbízás, amely előírja számukra, hogy ezt biztosítsák, de sok esetben az „önkéntes” váltás a biztosítás nélküli ellátásra a prémiumnövekedés miatt jön létre.

Ez különösen igaz lenne 2020-ban és azon túl, amikor az AHCA adójóváírása helyettesítené az ACA adójóváírásait (az AHCA adójóváírásai a legtöbb egyén számára kisebbek lesznek, különösen az alacsony jövedelmű beutazók esetében, akik a legkevésbé valószínű, hogy képesek lesznek viselni a nehézséget) az ezt követő nettó prémiumnövekedés).

A CBO azt jósolja, hogy azokban az államokban, amelyek mentességet kérnek, hogy lehetővé tegyék a tervek értékesítését anélkül, hogy az ACA alapvető egészségügyi ellátásait fedeznék, és hogy az egyes piaci biztosítók számára lehetővé tegye az orvosi előzmények alapjául szolgáló díjakat, amikor a kérelmezőknek hiánya van a fedezetben, a díjak teljesen megfizethetetlen a már meglévő feltételekkel rendelkező emberek számára, és a szakadék hiánya.

2021-ig 21 millió ember: Medicaid Expansion Freeze nagy szerepet játszik

2021-től kezdődően a Medicaidot elvesztő emberek száma meghaladja az egyéni piaci lefedettségűek számának csökkenését. Ettől a pillanattól kezdve a Medicaidban élő emberek számának csökkenése messze a legnagyobb összetevője az egészségügyi lefedettséggel rendelkezők számának csökkenésében.

Ennek az az oka, hogy az AHCA lefagyja az ACA Medicaid bővítését 2020-tól. Ettől kezdve megszűnik a kiterjesztett Medicaid beiratkozás, ami azt jelenti, hogy a szegénységi szint legfeljebb 138 százalékát meghaladó gyermek nélküli felnőttek már nem tudnának beiratkozni a Medicaidba, amelyet főként a a szövetségi kormány.

Azok a személyek, akik ebben a pillanatban már kiterjesztett Medicaid-ban vettek részt, továbbra is lefedettek maradnának, de ha jövedelme a szegénységi szint 138% -át meghaladja, ami a Medicaid jogosultságának elvesztéséhez vezetne, nem tudnák később jelentkezni a Medicaidba. még akkor is, ha jövedelmük ismét csökkent.

A jelenlegi ACA szabályok szerint az emberek, akik jogosultak a Medicaid-ra, bármikor beiratkozhatnak, és a Medicaid bővítési populációban jelentős mennyiségű "csörgés" van. Például az év folyamán jelentősen ingadozó szezonális munkavállaló lehet az év egy részében Medicaid-támogatható. Ez a fajta váltás a továbbfejlesztett Medicaidról a munkáltató által támogatott vagy egyedi piaci lefedettségre már nem engedélyezett az AHCA-ban 2020-tól.

Idővel a munkáltató által támogatott lefedettséggel rendelkezők számának csökkenése is növekedne, mivel az emberek úgy döntenek, hogy nem jelentkeznek be (mert nem lenne egyéni megbízás büntetése), valamint azért is, mert a munkáltatók úgy döntöttek, hogy nem nyújtanak fedezetet (mert nem lenne munkaadói megbízás büntetése). A legtöbb munkáltató valószínűleg továbbra is lefedettséget kínálna, mivel ez jó módja a magas színvonalú munkaerő vonzásának és megtartásának.A májusi CBO-pontszám pedig csak 3 millió ember csökkenését jelzi a munkáltató által támogatott tervek szerint 2026-tól - szemben a 7 millió eurós csökkenéssel, amelyet a számla korábbi elemzésében terveztek.

2025-ig, 23 millió, ami ezen a szinten maradt 2026-ban

A CBO azt tervezi, hogy 2025-re 23 millióan több nem biztosított ember lesz az Egyesült Államokban, mintha az ACA-nak a helyén maradna. Ez a helyzet 2026-ig marad, ami a jelenlegi vetítés végpontja.

A fent leírt tényezők mellett az AHCA a szövetségi Medicaid finanszírozást 2020-tól kezdődően az egy főre jutó elosztási vagy blokktámogatásra konvertálja. Ez ellentétben áll a jelenlegi, nyílt végleges szövetségi egyezéssel. Az eredmény költségmegtakarítás lenne a szövetségi kormány számára, de kevesebb a Medicaid pénz az államok számára az idő múlásával. A kompenzáláshoz az államoknak lehetőségük van arra, hogy több pénzt költenek a Medicaidra, de sokan kénytelenek lennének korlátozni a jogosultságot a költségek csökkentése érdekében.

AHCA eredetileg nem sikerült, de újjáéledt és átadták a Ház

A Demokratikus törvényhozók már a kezdetektől ellenezték az AHCA-t, és számos republikánus törvényhozó is kifejezte aggodalmát a jogszabályokkal kapcsolatban. Ez magában foglalja a mérsékelt republikánusokat is, akik aggódnak amiatt, hogy a Medicaid változásai a megfizethető lefedettséghez való hozzáférésüket elhagyják, és magában foglalja a jobboldali republikánusokat is, beleértve a House Freedom Caucus-t, aki inkább olyan számlát szeretne, amely teljesen megszünteti az ACA-t.

A házirend-bizottság meghallgatása során az AHCA-t, amely a CBO eredményének közzététele után történt, Tom McClintock (R, Kalifornia) képviselője megjegyezte, hogy az AHCA adójóváírásait módosítani kell annak érdekében, hogy a lefedettség alacsonyabb jövedelműek számára elérhető legyen (jelenleg a törvényjavaslat lapos adókedvezményeket ír elő a 75 000 dolláros jövedelemmel rendelkező személyek számára, ami azt jelenti, hogy a 20 000 dollárt kereső személy ugyanolyan segítséget kap, mint egy 70 000 dollárt kereső személy).

Március 19-én Ryan felszólaló azt mondta, hogy az AHCA adójóváírásait ki kell igazítani, hogy az 50-es és 60-as években az emberek számára elérhetőbb legyen a lefedettség. Az AHCA már nagyobb adókedvezményekre szólít fel az idősebb felügyelők számára, de a törvény lehetővé teszi a biztosítók számára, hogy a régebbi enrolleeseket ötször annyiban számolják fel, mint a fiatalabbak (a jelenlegi 3: 1 arány), és a jelenleg javasolt adójóváírások nem lesznek elegendő ahhoz, hogy az 50-es és 60-as években az alacsony és közepes jövedelmű emberek számára biztosítsa a lefedettséget.

A március 20-án az AHCA-ba felvett Manager módosítása arra törekedett, hogy minél több jogalkotót vegyen fel a fedélzeten, és további változtatásokat hajtottak végre az utolsó pillanatban a szavazás kezdetén, amelyet eredetileg március 23-án terveztek, majd elhalasztották. Március 24-én nem volt elég, és négy órás vita után a Ház emeletén március 24-én, a törvényjavaslatot percekkel a szavazás előtt húzták meg.

Hamarosan Ryan felszólaló sajtótájékoztatót tartott, amelyben azt mondta, hogy az ACA a közeljövőben érvényben marad, és hogy a republikánus törvényhozók a napirenden szereplő egyéb kérdésekre lépnek.

Ez az érzés azonban rövid életű volt, és április első hetében a törvényhozás újra megvitatásra került. De a házszabadság kaukázusi és a mérsékelt republikánusok között jelentős volt a zaklatás.

A Freedom Caucus lehetővé teszi az államok számára, hogy megszüntessék az ACA alapvető egészségügyi ellátási követelményeit, és lehetővé tegyék a biztosítók számára, hogy az egészséges enrollees-nél többet fizessenek be (ez az ACA előtt gyakori volt, de az ACA betiltotta ezt a gyakorlatot, így az arányok csak az életkor alapján változhatnak, irányítószám és dohányzás). A mérsékelt republikánusok viszont aggódnak, hogy a biztosítók számára, hogy többet fizessenek a betegektől, lényegében kiküszöbölnék az ACA védelmét a már meglévő feltételekkel rendelkező emberek számára, ami az ACA egyik legnépszerűbb rendelkezése.

Három módosítás, amelyek a harmadik CBO-pontszámban szerepeltek

Április 6-án a House republikánusok módosították az AHCA-t (itt részletesen kifejtették). A módosítás tíz év alatt (2018-tól 2026-ig) 15 milliárd dolláros szövetségi finanszírozást biztosítana egy "láthatatlan kockázatmegosztási program" számára. A módosítás mindössze négy oldal hosszú, és a legtöbb részletet a CMS-rendeletekre hagyja, amelyeket később közzétesznek.

De lényegében a szövetségi kormány nagyon magas költségű követeléseket szedne az összdíjak csökkentése érdekében. A magas költségű követelésekkel rendelkező személyek ugyanazon biztosítási tervek hatálya alá tartoznának, mint mindenki más (szemben a magas kockázatú medencék elkülönítésével), de a szövetségi kormány a biztosítótársaságok feszültségét elveszítené, amikor a tagoknak nagy szükségük van kezelés. Ennélfogva a "láthatatlan" rész, mivel a tagok nem látnak különbséget a lefedettségükben vagy a követeléseik feldolgozásában.

Később áprilisban a MacArthur-módosítást azért vezették be, hogy megnyerjük a House Freedom Caucus szavazatait. Ez a taktika működött, és a Freedom Caucus támogatta az AHCA-t a MacArther módosítása után. A módosítás lehetőséget ad arra, hogy az ACA fogyasztóvédelmének egy részét elutasítsa. Azokban az államokban, amelyek lemondást kérnek,

• A már meglévő feltételekkel rendelkező személyek, akik az egyes piacokon fedezeti ügyleteket vásárolnak, a már meglévő feltételek alapján magasabb díjakat számíthatnak fel, ha a beiratkozást megelőző 12 hónapban legalább 63 napos lefedettség van.
• Az ACA alapvető egészségügyi előnyei újradefiniálhatók, ami az államon belüli egyének és kis csoportok számára kevésbé robusztus lefedettséget eredményez.Mivel az ACA életkori és éves juttatásainak maximalizálására vonatkozó tilalma, valamint a zsebköltségek korlátozása csak az alapvető egészségügyi előnyökre vonatkozik, a kevésbé robusztus, lényeges egészségügyi előnyök meghatározása lényegében gyengítené az ACA lefedettség védelmét a nagy munkáltatók számára. csoportos piacon is.
• Az AHCA lehetővé teszi, hogy a régebbi enrollees-eket az egyéni és a kis csoportok piacán akár ötször annyira terheljék, mint a fiatalabbak. A MacArthur módosítása az AHCA-hoz lehetővé teszi az államok számára, hogy a fenti szintet meghaladó arányt állítsanak be (az ACA 3: 1-re zárja le). Minél nagyobb az arány, annál több régebbi enrollees kerül felszámolásra, és a kevésbé fiatalabb beiratkozók felszámolásra kerülnek.

Egy másik módosítás, az Upton-módosítás, az AHCA-nak május 3-án került hozzáadásra, a Parlamentben történt szavazás előtti este. Az Upton-módosítás az volt a válasz, hogy a MacArthur-módosítás a már meglévő feltételekkel rendelkező személyek számára védelmet nyújt.

8 milliárd dollárt biztosít öt éven keresztül a lemondási államok számára, hogy ellensúlyozzák azokat a magasabb költségeket, amelyeket a meglévő feltételekkel rendelkező emberek viselik, akik a szakadékban hiányosságokat tapasztalnak és meg kell vásárolniuk egy tervet az egyes piacokon. Ez elég mérsékelt republikánusokat hagyott eléggé ahhoz, hogy az AHCA átadja a házat, de továbbra is aggodalomra ad okot, hogy a pénzösszeg túl alacsony ahhoz, hogy megfelelő védelmet biztosítson a már meglévő feltételekkel rendelkező embereknek (a CBO májusi elemzésében megerősítette, hogy 8 milliárd dollár nem lesz elegendő finanszírozás).

A CBO nem fejezte be a három új módosítás értékelését, amikor a Ház az AHCA-ról szavazott. Ez nem volt meglepő, mivel az Upton-módosítás csak néhány órával a szavazás előtt került hozzáadásra. A várakozás azonban az volt, hogy a módosított AHCA továbbra is drámai csúcsot eredményezne a biztosítás nélküli kamatlábban, a jelenlegi alacsonyabb értéktől.

Persze, a CBO azt tervezi, hogy az AHCA módosított verziója 2026-ra 51 millió biztosítás nélküli embert eredményez, szemben a 28 millióval, ha folytatjuk az ACA-t.