Az elektronikus egészségügyi rekord SOAP formátuma

Az elektronikus egészségügyi nyilvántartás (EHR) lehetővé teszi az egészségügyi szolgáltatók számára, hogy hatékonyan kezeljék a betegellátást a betegrekordok dokumentálása, tárolása, használata és megosztása révén. Az elektronikus egészségügyi nyilvántartás megemelkedése előtt a klinikusok az S.O.A.P. formátumot, mint a dokumentáció pontos módját.

1

Az elektronikus egészségügyi nyilvántartás

Az orvosi nyilvántartás a beteg orvosi előzményeinek és gondozásának szisztematikus dokumentációja. Általában tartalmazza a beteg védett egészségügyi információit (PHI), amely magában foglalja az azonosítási információkat, az egészségügyi előzményeket, az orvosi vizsgálatok eredményeit és a számlázási információkat. Egy tipikus orvosi feljegyzés:

• Beteg demográfia
• Pénzügyi információ
• Hozzájárulás és engedélyezési formák
• Kezelési előzmények
• Jegyzetek
• Orvos utasításai és receptjei
• konzultál
• Lab jelentések
• Radiológiai jelentések
• Ápolási jegyzetek
• Gyógyszeres lista
• A HIPAA adatvédelmi gyakorlatról szóló értesítése

Az orvosi nyilvántartás azon része, amely az S.O.A.P formátumot használja, a Progress notes rész. S.O.A.P jelentése szubjektív, objektív, értékelés, terv. Az S.O.A.P formátumot ugyanúgy lehet használni az elektronikus egészségügyi nyilvántartással, ahogyan azt a hagyományos orvosi feljegyzésekhez használják.

2

S szubjektív

S szubjektív

A szubjektív megjegyzések a beteg ötleteire és érzéseire vonatkoznak, hogy hogyan látja az egészségügyi vagy kezelési tervük állapotát. Ezt az információt dokumentálni kell a beteg kezelési tervekre vagy a jelenlegi betegségekre vonatkozó kérdésekre adott válaszai alapján.

A szubjektív információk a következőket tartalmazzák:

• Korábbi orvosi történelem
• A jelenlegi betegség története
• A tünetek áttekintése
• Szociális történelem
• Családi történelem

3

O a cél

O a cél

Az objektív jegyzetek a beteg létfontosságú jeleire, a fizikai vizsgálat minden összetevőjére, valamint a laboratóriumok, röntgensugarak és más, a beteg látogatása során elvégzett vizsgálatok eredményeire vonatkoznak.

Az objektív információk:

• Hőmérséklet, vérnyomás, pulzus és légzés
• Általános megjelenés
• Belső szervek, végtagok és izom-csontrendszeri állapotok
• Neurológiai és pszichiátriai állapotok
• Egyéb, a szakterületen alapuló információ

4

A az értékelésre

A az értékelésre

Az értékelési jegyzetek összevonják a szubjektív és objektív információkat, amelyek a beteg egészségi állapotát, életmódját vagy diagnózisát eredményezik. Az értékelés tartalmazza a beteg előrehaladásának áttekintését az utolsó látogatás óta a klinikus szemszögéből.

Az értékelési információk a következőket tartalmazzák:

• Fő tünetek és diagnózis
• A beteg előrehaladása
• Megkülönböztető diagnózis
• A páciens és a beteg állapotának leírása

5

P a tervhez

P a tervhez

A terv jegyzetei az értékelési jegyzetek eredményeképpen járnak el. A terv megjegyzi, hogy az orvos azt tervezi, hogy a beteg kezelésére vagy aggodalmaik kezelésére tervezi-e vagy utasítja a beteget. Ez magában foglalja az orvos utasításait a beteg számára nyújtott különféle szolgáltatásokra vonatkozóan.

A tervadatok tartalmazzák:

• Laboratóriumi tesztelés
• Radiológiai szolgáltatások
• eljárások
• Tájékoztatási információk
• Előírások vagy OTC gyógyszerek
• Betegoktatás
• Egyéb tesztelés

6

Az S.O.A.P használatával megelőzhető az orvosi hibák

Számos oka van annak, hogy az orvosi rendelőben orvosi hibák merülnek fel. A legtöbb gyakorlatnak van egy rendszere, vagy rendelkeznie kell egy rendszerrel, amely megakadályozza a hibák előfordulását, de a rossz kommunikáció az első számú oka annak, hogy az orvosi hibák akkor jelentkeznek, amikor egy rendszer működik. Az orvosi rendelőknek, az ápolóknak és az orvosoknak meg kell érteniük a dokumentáció fontosságát, ami a legjobb módja a betegesemények kommunikálásának.

A dokumentáció nem csak a tüneteket, a diagnózist, a gondozást, a kezelést és a gyógyszert tartalmazza, hanem az egészségügyi és biztonsági információkkal kapcsolatos problémák és kockázatok mind hatékonyak lehetnek az orvosi hibák megelőzésében. Ne felejtse el dokumentálni a korábbi hibákat és még a beteg aggályait is. Nem minden hiba elkerülhető, de ha az információkat pontosan dokumentálják, az egészségügyi szakemberek képesek azonosítani és kijavítani a hibákat, mielőtt egy káros orvosi esemény bekövetkezne.

A hiányos vagy pontatlan betegadatok és a kommunikációs meghibásodások súlyos következményekkel járhatnak az orvosi rendelő és a betegek számára. Az egyik fontos információ, amelyet nem közöltek, katasztrofális eredményekkel járhat. Noha egyes kudarcok elkerülhetetlenek, a hatékony kommunikáció a betegek jobb eredményeit és az orvosi rendelő általános sikerét eredményezheti.