Anthem biztosítás és sürgősségi helyszíni látogatások, amelyek fedetlenek
Tartalomjegyzék:
- A himnusz ellentmondást teremt az új ER szabályokkal
- ER számlák Gyakran fejfájást okoznak
- Ismerje meg a szabályzatát - mielőtt ez egy vészhelyzet
- Mit kell tennie, ha váratlan ER számlát kap?
- Az ellentmondás a meglepetés ER körül
Anthem Public Test Server (PTS): Icetide Season (Szeptember 2024)
Ha csak egy asztalnál látta az ujját, elég világos, hogy a sürgősségi szolgálat a következő állomás. De nem minden vészhelyzet meglehetősen egyértelmű.
A sürgősségi helyiségek a legdrágább helyek az orvosi ellátás igénybevételéhez, így a nem vészhelyzetekben a biztosítók azt szeretnék, hogy a tagok más, alacsonyabb költségű helyszíneket használjanak, beleértve a sürgősségi ellátó központokat vagy az elsődleges gondozói irodát. Ha a beteg nem ER-létesítményeket használ, kevésbé költséges a biztosító számára, és ez alacsonyabb általános egészségügyi költségeket és alacsonyabb biztosítási díjakat jelent mindenki számára. Élet- vagy végtagveszélyes helyzet esetén azonban egy sürgősségi szolgálat valószínűleg az egyetlen hely, amely megfelelően fel van szerelve bizonyos helyzetek kezelésére.
És az a szörnyűség, hogy a legtöbb embert nem képezik a sürgősségi orvoslásban, így ha az orvosi helyzet súlyossága miatt kétség merül fel, akkor az óvatosság (vagyis a sürgősségi helyiségbe való átmenet) melletti hiba általában úgy tűnik, mint a legpraktikusabb megoldás.
A himnusz ellentmondást teremt az új ER szabályokkal
A biztosítók többnyire fizetnek az utazásokért a sürgősségi helyiségbe. De Anthem ellentmondást okozott az új szabályokkal Grúziában, Indiana-ban, Missouriban és Kentuckyban (2017. július 1-jén lépett hatályba), amely az ER-látogatások költségét a betegre váltja, ha a követelés felülvizsgálata azt állapítja meg, hogy a helyzet nem vészhelyzet minden.
A Vox által profilozott páciens a Kentucky-i sürgősségi teremben gyengülő hasi fájdalommal és lázzal ment. Az anyja, egy volt nővér, azt tanácsolta neki, hogy menjen a sürgősségi helyiségbe, mivel a tünetei az apendicitishez kapcsolódnak, ami orvosi vészhelyzetnek tekinthető. De kiderült, hogy petefészek-cisztái voltak, és az az, amit csak az orvosi ellátás után találtak meg az ER-ben.
Ezután a himnusz több mint 12.000 dollárért küldött neki egy számlát, mondván, hogy az ő keresetét megtagadták, mert a sürgősségi helyiséget nem sürgősségi ellátásra használta. A beteg fellebbezett, megjegyezve, hogy nem tudta, hogy fájdalma nem vészhelyzet, amíg az ER orvosok nem diagnosztizálták. Végül a második fellebbezés után (és miután a páciens megvitatta a történetét Voxdal), Anthem fizette a számlát.
ER számlák Gyakran fejfájást okoznak
A himnusz új szabályai valószínűleg más betegeket is érintenek e négy államban. Az ER-be való utazás által kiváltott meglepő orvosi számlák azonban nem újak.
Néhány állam hasonló szabályokkal rendelkezik a Medicaid enrollees-ekre vonatkozóan, a magasabb rendszernek pedig a sürgősségi helyiségek nem sürgősségi használatára (bár a Medicaid szabályainak megfelelően a másolatok még mindig nominálisak az ER-ben biztosított ellátás költségeihez képest).
És az emberek, akik véletlenül találkoznak a biztosítási tervükön kívül eső ER-ben, jelentős orvosi számlákkal zárulhatnak, annak ellenére, hogy az ACA megköveteli, hogy az egészségügyi tervek ne fedezzék fel a hálózaton kívüli sürgősségi ellátást, mintha ez lenne hálózat.
Ezeket az állításokat már régóta ellenőrizték, a biztosítók kettős ellenőrzést végeztek annak biztosítása érdekében, hogy a gondozás ténylegesen vészhelyzetbe kerüljön, mielőtt kifizette volna a hálózaton kívüli ER-számlákat. És még akkor is, ha a biztosító úgy fizeti meg a követelést, mintha a hálózatban lenne, a hálózaton kívüli ER nem köteles a biztosító fizetését teljes összegben elfogadni, mivel az ER-nek nincs szerződése a biztosítóval, és kiegyenlíthet számlát a betegnek a törvényjavaslat fennmaradó részéért a biztosító fizetése után. Ha a hálózaton belüli eszköz lenne, az ER-nek le kell írnia a számla egy részét a biztosítóval kötött szerződés feltételei szerint. De nincs ilyen követelmény a hálózaton kívüli létesítményekre.
A sürgősségi ellátás jellege megnehezíti a betegek számára, hogy biztosítsák a biztosítási karikán keresztüli ugrást, ami egyébként meglehetősen egyszerű lenne. Nem vészhelyzetekben az emberek rendszeresen felhívják a biztosítót, hogy kérdezzenek előzetes engedélyt, vagy keresse fel az alapellátással foglalkozó orvos vagy a nővér forródrótját, hogy megtudja, milyen óvatosságra van szükség. Vészhelyzetben - vagy ami vészhelyzetnek tűnik - a beteg szemszögéből - ezek a dolgok figyelmen kívül hagyhatók.
És nagyrészt ez így van. Ha a házastársnak stroke van, akkor nem kell aggódnia a biztosítótársaság hívásáért - a 911-et kell hívnia, vagy a lehető leggyorsabban el kell jutnia az ER-hez.
De amikor a fogyasztók történeteket hallanak arról, hogy a biztosítók tagadják az ER-számlákat, mert a biztosító később nem vészhelyzetnek tekintette a helyzetet, érthetően aggasztó. A Vox-cikkben szereplő beteg megjegyezte, hogy az ER-számla és a Himnusz tapasztalata után a jövőben megtagadást követel, majd a jövőben az elsődleges gondozásba fog menni, és mentőkre kényszeríti őket, hogy menjen a sürgősségi helyiségbe.
Ismerje meg a szabályzatát - mielőtt ez egy vészhelyzet
Minél többet tudsz arról, hogyan működik az egészségbiztosítási terved, annál jobban felkészült leszel a helyzetekre, amikor végül szüksége lesz a lefedettség használatára. Az első lépés tehát az, hogy gondosan olvassa el és megértse a politikáját. Az emberek hajlamosak arra, hogy a fiókban maradjanak, és felejtsük el, amíg nem kell használni őket, de erre nincs szükség vészhelyzetben. Tehát, amikor nem szembe kell néznie az egészségügyi ellátás közvetlen szükségességével, üljön le a házirendjével és győződjön meg róla, hogy megérti:
- A levonható és kiegyenlíthetetlen költségek a terveden, és az összes ERP-látogatással kapcsolatos költség (megjegyezzük, hogy egyes házirendek lemondanak a copay-ról, ha a kórházba az ER-be kerülnek be, és a díjak helyett a a levonható - ezek a dolgok, amiket előre meg akarnak érteni, ezért hívja a biztosítót, és kérdezze meg, ha nem biztos benne, hogyan működik a terv.
- Az, hogy terve kiterjed-e a hálózaton kívüli ellátásra, és ha igen, akkor van-e felső határa a hálózaton kívüli ellátás költségeinek. Ezen túlmenően, ha egynél több ER van a térségében, meg kell határoznia, hogy melyik a terved hálózatában van, és melyek nem, mivel ez nem az a fajta dolog, amit aggodalommal akarsz aggódni vészhelyzetben.
- Az, hogy tervében van-e olyan szabály, amely az ER-nek nem vészhelyzetben történő igénybevételét eredményezné. Ha igen, ismerkedjen meg a biztosítónak a vészhelyzet és a nem vészhelyzet meghatározásával. Ha az iránymutatások nem tűnnek egyértelműnek, hívja a biztosítóját, hogy megbeszélje ezt velük, hogy megérthesse, mit vár el tőled a különböző helyzetekben használt létesítménytípusok tekintetében (Anthem felvázolta az iránymutatásokat az általuk küldött levélben) a tagok számára 2017-ben, amikor az új szabályok Grúziában, Indiában, Missouriban és Kentuckyban léptek életbe).
- A biztosító követelményei az ER-látogatásból eredő, az utólagos orvosi eljárások előzetes engedélyezésére vonatkoznak.
Mit kell tennie, ha váratlan ER számlát kap?
Ha a vártnál nagyobb számlát kap a látogatás után az ER-be, érje el a biztosítóját, és győződjön meg róla, hogy mindent megtud a számláról. Egy kiegyenlítő számla egy hálózaton kívüli ER? Vagy a kérelem elutasítása, mert a biztosító nem vészhelyzetnek tekintette a helyzetet? Az előbbiek sokkal gyakrabban fordulnak elő, de sajnos egy olyan helyzet is, ahol a betegnek kevesebb módja van az igénybevételnek.
Ha kiegyenlítő számlát kaptál egy hálózaton kívüli ER-től (azaz a biztosító fizetett egy részét a követelésből, de az ER a számlázásért fizet Önnek, és nem írja le a díjakat, mert nincs szerződése a biztosítójával), van néhány dolog, amit szeretne tenni:
- Ellenőrizze az állam biztosítási osztályát, hogy vajon vannak-e fogyasztóvédelmi törvények vagy rendelkezések az Ön állapotában, amelyek a vészhelyzetekben az egyenlegszámlázást kezelik. Nincs olyan szövetségi szabályozás, amely megakadályozná a hálózaton kívüli szolgáltatók egyenlegszámláját, de néhány állam foglalkozott ezzel a kérdéssel.
- Ha az állam nem tehet semmit, akkor közvetlenül érje el a hálózaton kívüli ER-t, és nézze meg, hogy tárgyalnak-e veled. Lehet, hogy hajlandóak egy kisebb összeget elfogadni teljes kifizetésként.
Ha értesítést kapott arról, hogy a követelését megtagadták, mert a biztosító megállapította, hogy a helyzet nem vészhelyzet (és úgy gondolja, hogy valóban vészhelyzet volt, vagy legalábbis olyan, amelyben egy körültekintő személy ezt figyelembe veszi) vészhelyzetben), nagyobb mozgásteret kap a fellebbezési eljárás tekintetében:
- Ha a terved nem teljesül, az ACA garantálja Önnek a belső fellebbezési eljáráshoz való jogot, és ha a biztosító továbbra is tagadja a követelését, akkor Ön is hozzáférhet egy független harmadik fél által végzett külső felülvizsgálathoz (itt van egy összefoglaló arról, hogy a fellebbezések milyenek) folyamatok).
- Elkezdheti a belső fellebbezési eljárás kezdeményezését a biztosítójával, és azzal is, hogy az állam biztosítási osztályához fordul, hogy megtudja, van-e útmutatás az Ön számára.
- Kövesse nyomon, hogy mi történik a fellebbezési eljárás során, beleértve az Ön által beszélt személyek nevét és a biztosítótól kapott kommunikációt. Azt is szeretné, hogy a kórház a hurokban maradjon, mivel szükség lehet arra, hogy további információkat nyújtson be a biztosítótársaságnak annak bizonyítása érdekében, hogy az Ön helyzete indokolt egy utat az ER-be.
- Ha a belső és külső fellebbezések sikertelenek, a helyzetet a kórházban kívánja kezelni. Előfordulhat, hogy hajlandóak csökkenteni számlájukat, vagy kezelhető fizetési tervet készíteni.
Az ellentmondás a meglepetés ER körül
Anthem új ER iránymutatásainak hírét Grúziában, Indiana-ban, Missouriban és Kentuckyban a páciensek és a fogyasztói érdekeltek kifogásolják. Az Amerikai Sürgősségi Orvostudományi Főiskola visszatért egy olyan videóval, amelyet a rendszer hibáinak kiemelésére hoztak létre, amely lényegében a betegeket megérti a vészhelyzet megértésében, amikor egyes helyzetek egyszerűen nem vizsgálhatók tesztek nélkül.
A himnusz elmondta, hogy megközelítésük a szerződésekben már szereplő nyelveken alapul, és hogy a „prudens laikus” szabványt mindig használják, de most már végrehajtják (azaz ha egy „körültekintő személy” vészhelyzetnek tekinti, akkor ez vészhelyzet). De egyértelmű, hogy ez ellentmondásos lépés. A betegek, az egészségügyi szolgáltatók és a fogyasztók aggódnak attól, hogy a gyakorlat kiterjedhet több biztosítóra, így a betegek határozatlansággal (nagyon nem megfelelő időben) hagyják abba, hogy törődnek-e az ellátásban, ami potenciálisan rosszabb egészségügyi eredményeket eredményez. De Anthem, és talán más biztosítók, akik kövessék, az egészségügyi ellátás költségeinek összpontosítására összpontosítanak - ez egy olyan feladat, amelyet gyakorlatilag mindenki egyetért, de kevesen egyetértenek abban, hogyan kell megvalósítani.
És bár az ER visszahatóan meghatározott nem sürgősségi igényeinek visszautasítása iránti elutasítások zavart és aggodalmat okoznak, az ER-látogatás utáni meglepő orvosi számlák kérdése folyamatos probléma, amely messze megelőzte a himnusz új politikáját. Az egyes államok bizonyos esetekben dolgoztak a kérdés megoldása érdekében, de az ország számos területén továbbra is problémát jelent.
Annak ellenére, hogy a megoldások úgy tűnik nyilvánvalónak tűnnek, ha a beteg vagy a fogyasztói érdekképviselő szemszögéből nézzük meg, nagy kihívást jelent az összes érdekelt fél bevonása. Egyelőre a fogyasztóknak meg kell érteniük, amennyit csak tudnak arról, hogy hogyan terjednek ki a lefedettségük és milyen jogorvoslati joguk van, ha váratlan számlát találnak az ER látogatása után.
Az autizmus kezelésének biztosítása a biztosítás által
Az egészségbiztosítás fedezi az autizmus kezelések költségeit? Gyakran a válasz igen, még akkor is, ha úgy tűnik, hogy nem. Íme néhány trükk az egészségbiztosítási ágazatban, amely csökkentheti költségeit
Mellkasi fájdalom Általában szükség van egy sürgősségi helyiség látogatására
A mellkasi fájdalom egyike azon kevés orvosi panaszoknak, amelyek mindig sürgősségi orvosi ellátást igényelnek, és soha nem láthatók az orvos irodájában.
Mennyi ideig lehet biztosítani a biztosítás és nem büntetés nélkül?
Az Obamacare-büntetés alól mentesül, ha van egy rövid szakadék a lefedettségben. De van néhány dolog, amit meg kell érteni arról, hogyan működik.